A 24-a Întâlnire Anuală a Grupul de Studiu a Neuropatiei Diabetice – al EASD


Septembrie 2014, Sopron, Ungaria



În luna septembrie 2014, a avut loc la Sopron în Ungaria cea de-a 24-a Intâlnire Anuală a Grupul de Studiu a Neuropatiei Diabetice – al EASD. Întâlnirea din 2014 s-a focusat pe munca de cercetare şi a inclus sesiuni orale şi de postere, simpozioane şi prezentări. Întâlnirile Neurodiab/EASD sunt considerate cele mai importante evenimente anuale în domeniul neuropatiei diabetice. Evenimentul din acest an s-a bucurat de o creştere a numărului de participanţi din Europa Centrală şi de Est, dar şi din Asia. Coordonatorii conferinţelor au fost Prof. Dr. Peter Kempler (Ungaria) şi Prof. Dr. Henning Andersen (Danemarca). În cadrul acestui eveniment Wörwag Pharma GmbH & Co. KG, prin Reprezentanta pentru Ungaria a avut simpozionul cu tema: “Diabetic Neuropathy – how to translate academic knowledge into clinical practice”. Temele simpozionului au fost: “First an efficient Drug, then the clear mode of Action: The Benfotiamine story’ – Dr. Alin Ştirban (Germania), “Alpha-Lipoic Acid – Relevance for pathogenetic oriented treatment of Diabetic Neuropathy” – Prof. Dr. Dan Ziegler (Germania). Concluziile finale şi închiderea simpozionului a fost făcută de Prof. Dr. Peter Kempler căruia i s-a alăturat şi Prof. Dr. Solomon Tesfaye (UK).

INTERVIURI

Interviu cu Dl. Prof. Dr. Peter Kempler, Ungaria



Domnule Profesor, câți participanți aţi avut în acest an şi din câte țări?
În acest an am avut 170 de participanți, mai mulți decât de obicei, din circa 20 de țări. Participarea din Europa de Est este semnificativ mai mare față de anii trecuți: avem mult mai mulți participanți din Ungaria decât de obicei, avem 18 participanți din România și 18 din Rusia, destul de mulți din Cehia și Ucraina. Cred că este un mare succes faptul că Europa de Est este mult mai bine reprezentată, ca și faptul că aceste țări s-au prezentat cu lucrări foarte bune.

Cât de important este Grupul de Studiu de Neuropatie Diabetică al EASD?
Acest grup de studiu are o vechime de 23 de ani și reprezintă cea mai bună comunitate științifică din domeniul neuropatiei diabetice. Membrii grupului sunt oameni de știință și clinicieni care se confruntă cu neuropatia diabetică. Nucleul grupului este aproape neschimbat de peste 20 de ani, iar în jurul acestor lideri de opinie și șefi de grupuri de cercetare se strâng întotdeauna studenți, doctoranzi și cercetători invitați, dintre care unii au devenit la rândul lor, mai târziu, profesori și lideri de opinie. Îmi amintesc că, la început, nume mari ca Rayaz Malik și Solomon Tesfaye erau cercetători invitați, iar acum sunt cei mai mari cercetători din domeniul neuropatiei diabetice.

Care sunt noutăţile din domeniul neuropatiei diabetice?
Avem o mai bună înțelegere, în primul rând, în neuropatia cu fibre mici. Avem noi tehnici de identificare a pacienților aflaţi în această fază precoce a neuropatiei, avem o mai bună înțelegere a patogenezei, ceea ce ne aduce și o mai bună înțelegere a terapiilor patogenice.

Putem trata neuropatia diabetică?
Sigur că da, o putem trata. Iar cele două simpozioane (Wörwag Pharma GmbH & Co. KG şi Takeda) au fost dedicate terapiilor patogenice. Aşadar, avem acum o mai bună înțelegere a acestor terapii, în locul simplelor analgezice.

Ce ne puteţi spune despre produsele oferite de Wörwag Pharma GmbH & Co. KG pentru tratamentul neuropatiei diabetice?
Aceste produse sunt foarte bune. Ele nu sunt noi, însă acum avem, pe de o parte, date foarte clare despre cum acționează, iar pe de altă parte, avem datele clinice din studiile la om – destul de multe studii, atât cu benfotiamină cât și cu acidul alfa-lipoic.

Interviu cu Dl. Prof. Dr. Henning Anderson, Danemarca



Domnule Profesor, care este misiunea Neurodiab?
Misiunea Neurodiab/EASD este în primul rând de a facilita reuniuni și discuții științifice despre toate aspectele neuropatiei diabetice, incluzând știința fundamentală și cea clinică.

Care este rolul Neurodiab/EASD?
Neurodiab este un grup de studiu sub auspiciile Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD), care se concentrează pe această complicație târzie a diabetului: neuropatia diabetică.

Ce părere aveţi despre Neurodiab – Societatea de neuropatie Diabetica din România?
Este foarte bine că există un grup în România, mă bucur că participă la reuniuni și sper să colaborăm pe viitor.

Care sunt recomandările europene pentru neuropatia diabetică?
Recomandările generale se referă la îmbunătățirea controlului glicemic şi tratarea durerii – există medicamente pentru tratarea durerii din neuropatia diabetică, dar la acest moment nici un ghid nu ia in considerare un anume tratament preventiv. Exista tot mai multe evidente despre utilitatea tratamentelor patogenice.

Ce ne puteţi spune despre incidența și prevalența neuropatiei diabetice din Europa?
Cel mai mare studiu multinaţional pe acest subiect, publicat de Solomon Tesfaye în New England Jounal of Medicine în 2005, şi care din câte știu a cuprins și România, a arătat că neuropatia diabetică are o mare prevalență în multe țări europene. Dar este o problemă la nivel mondial: în multe țări din Orientul Mijlociu și în Asia de sud-est, frecvența este chiar mai mare decât în Europa.

Care sunt obiectivele pentru viitor în domeniul neuropatiei diabetice?
Sper ca în viitor cercetarea fundamentală, mai ales biologia moleculară, să identifice „vinovaţii”, acei factori biochimici care duc la apariţia neuropatiei. Asta ne va furniza o soluţie pe viitor, pentru că din punct de vedere clinic nu mai putem face prea multe lucruri în prezent. Avem nevoie de intensificarea cercetarii fundamentale, trebuie să identificăm posibile tratamente medicamentoase care să amelioreze neuropatia diabetică mult mai mult pe viitor.

Care sunt limitele actualei medicații din neuropatia diabetică?
Datorita severitatii diferite a neuropatiei diabetice de la pacient la pacient, din pacate nu se poate evalua foarte precis eficienta unei anumite medicatii. Asteptarile noastre sunt mai mari. Medicatia agreata tinteste reducerea simptomatologiei, mai ales a durerii. Marea provocare a prezentului este tocmai gasirea celor mai eficiente tratamente patogenice.

Ce părere aveți despre acest eveniment?
Ca preşedinte al Neurodiab/EASD, sper că acest eveniment va încuraja specialiştii să participe la reuniuni viitoare, că va face ca noi cercetători să devină interesaţi de neuropatia diabetică şi că astfel vom facilita noi studii multinaţionale şi multicentrice.

Interviu cu Dl. Conf. Dr. Ioan Vereşiu



Domnule Conferenţiar, în cadrul acestei intâlniri Anuale a Neurodiab/EASD aţi prezentat un poster. Ce ne puteti spune despre continutul acestuia?
Studiul nostru a cuprins peste 21.000 de pacienți cu diabet din toată țara. Suntem mândri de acest lucru, pe care l-am reușit cu ajutorul foarte important al reprezentanților români ai Wörwag Pharma GmbH & Co. KG. Am folosit un chestionar validat, Norfolk Quality of Life–Diabetic Neuropathy, care a fost tradus în română si validat. Acest chestionar a fost distribuit la pacienții din ambulator și a fost ușor de completat –problemele au început când a trebuit să utilizăm cantitatea uriașă de date oferite de acest chestionar. În acest poster ne-am concentrat pe un aspect interesant, pe acei pacienți care nu știu că ar putea avea neurop diabetica. Am analizat aici două întrebări: 67% dintre pacienți consideră că au neuropatie diabetica și afirmă, de asemenea, că cineva le-a spus că au neuropatie diabetica. Am clasificat neuropatia ; severitatea a fost stabilită pe baza prezenței în istoric a ulcerului, gangrenei sau amputației. Pe această bază, am clasificat pacienții ca având neuropatie severă. Comparând aceste două grupuri, cei cu neuropatie recunoscută și cei care nu sunt conștienți de existenta neuropatiei, se observă un procent deloc neglijabil de pacienți care nu știu că au neuropatie, chiar dacă au în istoric un ulcer, o gangrenă sau o amputație. De asemenea, calculând scorurile pe baza acestor chestionare și folosind ca punct-limită scorul de 20, la pacienții care nu sunt conștienți de neuropatie, aproape o treime din ei au un scor mai mare de acest punct. În concluzie, o mare proporție din pacienți nu sunt conștienți de faptul că ar putea avea neuropatie diabetica. Această proporție trebuie identificată într-un fel sau altul și, cel mai important, să fie tratata.

Interviu cu Dl. Dr. Thomas Schürholz, Germania



Domnule Schurholz, în calitate de Director Medical al Wörwag Pharma GmbH & Co. KG. Ce reprezintă această reuniune pentru compania Wörwag Pharma GmbH & Co. KG?
Această reuniune este importantă pentru noi, deoarece ne oferă o platformă prin care ne putem adresa direct grupului format din toți specialiștii interesați de neuropatia diabetică.

În România, Societatea de Neuropatie Diabetică - Neurodiab împlinește doi ani de existență. Cât de importantă este existența unei astfel de societăți?
Cred că rolul acestei societăți este foarte important. Am fost în România de două ori și am observat că relația cu practica de zi cu zi era foarte strânsă, lucru pe care l-am apreciat foarte mult. Cred că impactul acestei societăți ar putea fi crescut dacă ar fi implicați și medicii generaliști, care să înțeleagă situaţia actuală a neuropatiei diabetice și felul în care aceasta poate fi îmbunătățită.

Cât de mare este impactul neuropatiei diabetice în acest moment?
Neuropatia diabetică este una din principalele complicatii ale diabetului şi atât pentru compania noastră la nivel mondial, dar şi pentru reducerea costurilor sociale pe care le produce, va fi foarte important să o combatem.

Ce loc ocupă produsele Wörwag Pharma GmbH & Co. KG în această misiune?
După cum am putut vedea și în cadrul manifestării, avantajul celui mai important produs al nostru, Milgamma cu continut de benfotiamina, este că reprezintă un tratament patogenic. Deși există şi alte medicamente foarte bune pentru tratamentul diabetului, boala este în creștere, lucru datorat nu doar comportamentului individual, ci și circumstanțelor civilizației occidentale. Cred că terapia patogenică este o completare necesară a tratamentelor existente anterioare – iar benfotiamina este una din cele mai importante substante din această categorie. Wörwag Pharma GmbH & Co. KG este specializată în complicațiile diabetului, având în portofoliu nu doar biofactori, ci și medicamente generice, care pot sprijini aceste eforturi.

Interviu cu Dl. Prof. Dr. Dan Ziegler, Germania



Domnule Profesor, care sunt rezultatele studiilor clinice referitoare la eficacitatea acidului alfa-lipoic în studiile clinice?
Studiile pe termen scurt cu acidul alfa-lipoic au arătat că acesta ameliorează atât principalele simptome ale neuropatiei, precum durerea, paresteziile și amorțeala, cât și afecțiunile neuropatice. Iar pe termen lung, studiul NATHAN 1 a arătat că progresia neuropatiei poate fi încetinită, iar afecțiunile neuropatice pot fi ameliorate, după patru ani de tratament zilnic cu 600mg/zi.

Ce ne puteţi spune despre combinația benfotiamină şi acid alfa-lipoic?
Aceasta este o combinație promițătoare. Mi-aș dori să văd un studiu clinic adecvat care să cerceteze efectul combinației, pentru că studiul-pilot al grupului condus de Brownlee a arătat că această asociere ar putea fi, cum spuneam, foarte promițătoare. Sunt necesare însă alte studii, care să confirme aceste rezultate.

Interviu cu Dr. Alin Ştirban, Germania



Domnule Doctor, care este istoria benfotiaminei?
Ȋncă din secolul 6 î.C. erau cunoascute manifestările bolii Beriberi care până la începutul secolului 19 a fost considerată o boală infecţioasa. Astăzi ştim că această boală se datorează unei hipovitaminoze B1. Urmările acestei greşeli au fost dramatice ducând la decesul a multe mii de persoane. De exemplu, în cadrul războiului ruso-japonez (1905) 27 000 de soldaţi au murit suferind de Beriberi în vreme ce 47 000 au cazut în război. Datorită contribuţiei unor oameni cum ar fi medicul militar japonez Kanehiro Takaki sau cercetătorul olandez Christiaan Eijkmann cunoaştem cauzele bolii şi o putem preveni respectiv trata ca atare. Deoarece tiamina are o rată de absorbţie foarte scăzută, un moment important l-a constituit şi descoperirea benfotiaminei în 1952 de către japonezul Fujiwara. Benfotiamina este un prodrug al tiaminei (vitamina B1) prezetând o rata de absorbţie mult superioară tiaminei.

Ce rol are tiamina?
Tiamina este un cofactor al câtorva enzime implicate în special în metabolismul glucidic. O hipovitaminoza B1 duce la disfuncţie celulară severă şi în final la apoptoză. Ȋn special petru celulele nervoase, pentru celulele endoteliale, dar şi pentru alte celule, tiamina joacă un rol esenţial.

Care este modul de acţiune al tiaminei/benfotiaminei?
Benfotiamina după absorbţie este convertită în organism în difosfat de tiamină, forma activă enzimatic. Prin activarea unor enzime (de ex. a enzimei transketolază) tiamina stimulează, mai ales în condiţii de hiperglicemie, metabolizarea netoxică a glucozei blocând astfel câteva patomecanisme care duc la apariţia complicaţiilor diabetului zaharat cum ar fi calea Polyol, calea Hexozamină, calea Diacylglycerol precum şi sinteza de AGE [AGE = Advanced Glycation Endproducts]. Ȋn plus de aceasta benfotiamina are efecte antioxidante.

Ce indicaţii terapeutice avem pentru tiamină/benfotiamină?
Ȋn special tratamentul hipovitaminozei B1. Efecte benefice au fost descrise însă şi în tratamentul neuropatiei diabetice precum şi a neuropatiei alcoolice.

Interviu cu Dl. Prof. Dr. Solomon Tesfaye, UK



Domnule Profesor, care este prevalența și incidența neuropatiei diabetice în Marea Britanie?
Este foarte frecventă, iar neuropatia dureroasă afectează un sfert dintre diabetici. Cât privește neuropatia periferică, unul din doi diabetici au neuropatia periferică, fiind astfel o afecțiune foarte frecventă, indiferent dacă ești în Marea Britanie, Romania, Japonia, China – oriunde în lume.

Cum se pot transfera cunoștinețele academice în practica clinică?
Trebuie în primul rând să instruim doctorii și asistentele cu privire la boală și să le facem cunoscute descoperirile științifice. Iar odată ce știu toate acestea, își pot schimba practica clinică, felul în care își tratează pacienții.

Care sunt principalele noutăți din domeniul neuropatiei diabetice?
Cele mai recente cunoștințe se referă la faptul că neuropatia nu afectează doar nervii periferici, ci și sistemul nervos central, lucru demonstrat și de noi la Sheffield. Aceasta este o evoluție foarte importantă: acum avem mai multe „ținte” de atacat, nu doar nervii periferici, ci și creierul și măduva spinării. Şi trebuie să detectăm boala foarte devreme – când diabetul este diagnosticat, pacienţii trebuie atent evaluaţi pentru neuropatie, iar apoi trebuie început tratamentul devreme.

Ce părere aveți despre simpozionul Wörwag Pharma GmbH & Co. KG?
A fost cu adevărat un simpozion foarte bun. Neuropatia diabetică produce multă suferință – oamenii își pot pierde picioarele prin amputații, este o boală cu impact asupra calității vieții, pentru că unii pacienți au dureri – și este foarte frecventă: 50% din toți pacienții cu diabet vor avea neuropatie diabetică. În acest moment, medicamente precum insulina sau agenții hipoglicemianți la pacienții cu diabet de tip 2 nu pot opri neuropatia. Nimic nu poate opri neuropatia, este progresivă. Așadar avem nevoie de tratamente patogenice, care opresc progresia leziunii nervoase. Și aceste medicamente, benfotiamina și acidul alfa-lipoic, după cum am auzit în simpozion de la profesorul Dan Ziegler și dr. Alin Ştirban, au potențialul de a opri evoluția acestei afecțiuni.

Interviu cu Dna. Prof. Dr. Vincenza Spallone, Italia



Doamna Profesor, ce este neuropatia autonomă cardiacă?
Neuropatia diabetică autonomă este una din complicațiile cele mai relevante clinic ale diabetului, din cauza prevalenței și prognosticului negativ, a impactului asupra morbidității și mortalității. Dar în ciuda acestor lucruri, neuropatia autonomă cardiacă este probabil cea mai necunoscută și subdiagnosticată complicație a diabetului.

Cum poate fi depistată?
Există semne clinice ușor de determinat în practica clinică, care să suspicioneze prezența neuropatiei autonome cardiace, precum prelungirea intervalului QT, ușor vizibilă pe electrocardiogramă, sau scăderea nocturnă a tensiunii arteriale – monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale fiind destul de folosită în practica clinică. O altă metodă simplă de detectare a neuropatiei cardiace autonome avansate este testul hipotensiunii posturale, pentru care informația se obține foare ușor cu tensiometrul. Alte teste sunt folosite mai puțin frecvent, dar pot fi efectuate folosind software-ul și dispozitivele potrivite. Identificarea acestor lucruri este foarte utilă din punct de vedere clinic, pentru că putem evita, de pildă, administrarea unor medicamente care prelungesc suplimentar intervalul QT sau putem realiza un mai bun control pe 24 de ore al tensiunii arteriale și putem, de asemenea evita multe căderi, mai ales la vârstnici, care sunt consecința hipotensiunii posturale. Iar aceste informații pot fi folosite în multe alte feluri, deoarece neuropatia autonomă poate afecta și sistemul gastrointestinal, funcția sanguină, cea erectilă, transpirația și multe alte sisteme ale corpului.

Poate fi prevenită neuropatia autonomă?
Neuropatia autonomă poate fi prevenită prin controlul glicemic strict la pacienții cu diabet tip 1 și prin intervenții multifactoriale în diabetul tip 2. Acestea presupun, pe lângă controlul glicemic, și controlul tensiunii arteriale și al dislipidemiei, schimbarea stilului de viață, în legătură cu greutatea corporală și activitatea fizică. În literatură există date preliminarii despre efectul protector al schimbării stilului de viață, mai ales în prediabet, nu în diabet.

Interviu cu Dna. Prof. Dr. Irina Gurieva, Rusia



Doamna Profesor, ce se poate face pentru copiii cu picior diabetic?
În primul rând, sindromul piciorului diabetic este diagnosticat atunci când se determină existența ulcerației piciorului sau a piciorului Charcot. Din fericire, se întâmplă destul de rar la copii, adică până la 19 ani. Însă uneori, în cazul neuropatiei avansate, a controlului glicemic foarte slab sau a vreunei predispoziții, acest lucru se poate întâmpla. De aceea, este foarte important să prevenim, să determinăm factorii de risc, mai ales la vârsta copilăriei. În primul rând, la populația pediatrică putem măsura semnele și simptomele neuropatiei, pentru că se pot întâlni la vârste mici; putem căuta disfuncția autonomă și anomaliile sistemului nervos simpatic, folosind testele reflexe cardiovasculare; și, foarte important, trebuie căutată eczema piciorului, pentru că există multe probleme ortopedice, precum platfusul sau piciorul cav, cu anumite zone de risc și de presiune crescută, și chiar la vârste mici se pot produce hiperkeratoze, mai ales la persoanele obeze. De aceea, chiar la copii, la vârste tinere, trebuie monitorizați acești factori de risc, deoarece se pot constata complicații foarte severe, precum piciorul Charcot la 17-19 ani și destul de des după 20 de ani. Iar pentru prevenție, trebuie controlat nivelul glicemiei, greutatea corporală, să consultăm acești copii anual, să prescriem încălțăminte corespunzătoare, să prevenim formarea hiperkeratozei și, în general, să urmărim foarte atent acești pacienți.

Iar de tratat, îi tratăm la fel ca pe adulți?
Sigur, doar cu mai multă atenție la această vârstă. Și ar putea fi utilă folosirea fenotipului și genotipului neuropatiei, pentru că, după cum știți, există noi cercetări legate de o predispoziție pentru implicarea superoxid dismutazei. Și poate că prescrierea precoce a acidului alfa-lipoic sau a altor medicamente este o idee bună, rămâne de dovedit în viitor. În Rusia, noi prescriem și la copii și am făcut un studiu-pilot care a dovedit beneficiile folosirii precoce a tratamentului patogenic cu benfotiamină sau acid alfa-lipoic la vârste mici și observăm posibilitatea de a inversa unele complicații neurologice.

Interviu cu Dna. Prof. Dr. Rodica Pop-Buşui, SUA



Doamna Profesor, care sunt asocierile între neuropatia diabetică periferică, disfuncția erectilă și simptomele de tract urinar inferior la bărbații cu diabet tip 1 care au participat la studiul prezentat?
În acest studiu am evaluat peste 600 de bărbați cu diabet de tip 1 urmăriți în cursul studiului DCCT/EDIC. Vârsta medie a întregului grup a fost de aproximativ 52 de ani, cu o durată a diabetului de mai mult de 30 de ani. Am fost surprinși să vedem că bolnavii cu neuropatie diabetică, diagnosticată pe baza celor mai sensibile și specifice criterii, au avut un risc mult mai mare de a dezvolta aceste complicații urologice: 40% din cei cu neuropatie au avut și disfuncție erectilă, iar 62% din cei cu neuropatie au avut împreună disfuncție erectilă și sindrom urinar inferior. Acest studiu face parte din UroEDIC și NeuroEDIC. DCCT/EDIC este o cohortă de bolnavi cu diabet de tip 1, un studiu de marcă, care a schimbat tratamentul diabetului din momentul în care a fost publicat. Din 1993, acești pacienți continuă să fie urmăriți anual, cu caracterizarea foarte complexă a tuturor complicațiilor. Din 2001, am început să caracterizăm aceste complicații urologice, iar neuropatia continuă să fie evaluată la intervale de câțiva ani sau anual, în funcție de complexitatea testelor şi în 2010 au fost reevaluate toate complicațiile urologice.

Cum apreciați prezența Neurodiab România în activitățile internaționale?
Sunt foarte plăcut surprinsă să constat că Societatea de Neuropatie Diabetică devine din ce în ce mai vizibilă pe plan internațional. Cred că membrii fondatori, în special dr. Norina Gâvan, trebuie felicitați din suflet pentru acest lucru. Din ce în ce mai multe lucrări originale ale participanților din România sunt acceptate ca postere la aceste reuniuni. Este foarte important să creștem mai departe vizibilitatea Societățiii de Neuropatie Diabetică prin reuniunile anuale, Școala de vară și un viitor posibil curs postuniversitar european.