Congresul Naţional de Neuropatie Diabetică şi Picior Diabetic, cu participare internațională


Neurodiab 2014, 16-18 Octombrie 2014, Bucuresti





În perioada 16-18 octombrie 2014, a avut loc la Bucureşti, Congresul Naţional de Neuropatie Diabetică şi Picior Diabetic, cu participare internațională - Neurodiab 2014. Manifestarea ştiinţifică anuală a Societăţii de Neuropatie Diabetică a reunit speakeri locali si internaţionali in domeniul neuropatiei diabetice si piciorului diabetic. Printre invitaţii de seamă prezenţi la ediţia din acest an se regăsesc nume mari din domeniul neuropatiei diabetice internaţionale: Prof. Dr. Roy Freeman (Universitatea Harvard, SUA), Prof. Dr. Aaron Vinik şi Etta Vinik (Universitatea Eastern Virginia, SUA), Prof. Dr. Rodica Pop-Buşui (Universitatea Michigan, SUA), Prof. Dr. Peter Kempler (Universitatea Semmelweiss Budapesta, Ungaria), Prof. Dr. Dan Ziegler și Dr. Alin Ştirban (Universitatea Dusseldorf, Germania), Dr. Edward Jude și Dr. Mitra Tavakoli (Universitatea Manchester, Anglia), Dr. Vilma Urbancic (Universitatea Liubliana, Slovenia), Prof. Dr. Zdravko Asenov Kamenov (Spitalul Universitar Alexandrovska, Sofia, Bulgaria), Dr. Helga Zeller-Ştefan (Ambulatoriul de Specialitate din Essen, Germania), Jean Louis Benezeth (Franţa) şi Thomas Grosz (Ungaria).

Participanţii la Congresul Național de Neuropatie Diabetică şi Picior Diabetic, cu participare internațională au avut ocazia să asiste la sesiuni de prezentare a celor mai noi tehnici de diagnostic al neuropatiei diabetice, demonstraţii practice în domeniul microscopiei confocale de cornee şi a sistemelor de analiză cardiovasculară şi neuropatie autonomă. Discuţiile s-au axat pe importanţa abordării multidisciplinare a neuropatiei diabetice şi a piciorului diabetic, din perspectiva medicului diabetolog, neurolog, cardiolog, oftalmolog, chirurg vascular, nefrolog și endocrinolog. De asemenea, a fost dezbătută şi necesitatea existenței și implicării specialistului în podiatrie în echipa multidisciplinară care îngrijește piciorul diabetic. Ediţia din acest an a evenimentului a cuprins şi dezbateri referitoare la provocările actuale în prevenţia, diagnosticul şi tratamentul neuropatiei diabetice şi piciorului diabetic, precum şi implicaţiile diabetului zaharat şi ale complicaţiilor asociate în chirurgia ortopedică.

INTERVIURI

Interviu cu Dl. Conf. Dr. Ioan Vereşiu



Domnule Conferenţiar, care a fost scopul chestionarului legat de calitatea vieţii pacienţilor cu diabet şi neuropatie diabetică?

Datele colectate de la pacienţi reprezintă o măsurătoare a aspectelor statusului sănătăţii pacienţilor care survin direct de la pacienţi, fără să existe interpretarea intermediară a unui medic sau a altei terţe persoane în ceea ce priveşte aceste răspunsuri. Calitatea vieţii este un concept care aparţine mai multor domenii, având componente fizice, psihologice şi sociale. Scopul chestionarului a fost de a aduna date cât mai acurate direct de la pacienţi care apoi puse cap la cap să dea o imagine de ansamblu cât mai completă despre boală şi impactul sau asupra pacienţilor cu diabet.

Care sunt datele obţinute?

Au fost distribuite în total 25.000 de chestionare, din care s-au completat 23.543. Dintre acestea au fost validate doar 21.756, având incluse date ca nume, sex si vârstă. Numărul centrelor de diabet din toată ţara care au fost implicate a fost de 51. Un numar de 181 de profesionişti din domeniul sănătăţii au oferit suportul în acest proiect: 153 de diabetologi, 5 neurologi, 14 medici de familie şi 9 asistente medicale specializate în diabet. Numărul chestionarelor analizate în acest studiu a fost de 19.892, adica al acelor persoane care au raspuns cu «DA« la intrebarea Aveti diabet?.

Ce date s-au urmărit pentru a fi analizate ?

Pe lângă datele personale ale pacientului (nume, prenume, data naşterii, sexul), s-au folosit întrebări care să afle prin răspunsuri dacă pacienţii suferă de diabet şi neuropatie diabetică. De asemenea, s-au colectat date despre simptome, medicaţia utilizată, existenţa leziunilor la nivelul picioarelor, probleme la urinare, simptomele din ultimele 4 săptămâni, activităţile din viaţa cotidiană (probleme ale mâinilor, tălpilor şi activităţi care se realizează cu ajutorul lor) şi s-au folosit întrebări legate de durere, slăbiciune, mers, tremurături ale membrelor. S-au urmărit rezultatele legate de tălpi, picioare, palme şi braţe şi simptomele apărute şi cu ce frecvenţă la aceste nivele, punându-se un acccent deosebit pe durerea superficială şi pe cea profundă.

Care ar fi concluziile acestui chestionar ?

Aplicarea chestionarului QoL-DN-35 este cel mai extins studiu de acest fel realizat în ţara noastră. Nici un alt studiu nu a implicat direct un număr atât de mare de pacienţi cu diabet. Procentul de peste 85% de chestionare validate reprezintă o dovadă în plus a faptului că această « unealtă » a fost pe deplin acceptată. 1 din 10 din aceşti pacienţi monitorizaţi cred despre ei că au neuropatie diabetică, chiar dacă acest lucru nu le-a fost spus. Acest grup de pacienţi a fost semnificativ mai mare decât cel al pacienţilor care au declarat că nu au neuropatie sau că au neuropatie şi acest lucru le-a fost spus. În analiza regresivă, la cei care cred că au neuropatie s-a observat o asociere semnificativă cu activităţile de zi cu zi şi cu scorurile domeniilor autonome, precum şi cu prezenţa simptomelor la nivelul membrelor superioare.

Toate datele culese vor fi şi ulterior analizate. Dorim continuarea cercetărilor şi într-un studiu de follow-up, care să permită îmbunătăţirea rezultatelor obţinute despre această patologie şi implicaţiile ei.

Interviu cu Dl. Conf. Dr. Cristian Serafinceanu



Domnule Conferenţiar, cum trebuie abordat piciorul diabetic?

Piciorul diabetic poate fi abordat într-un singur fel: în echipă. Acesta a fost rolul întâlnirii, motivul pentru care am participat la acest eveniment stiintific și mesajul pe care vreau să-l transmit colegilor mai tineri, dar și celor care au grijă de destinele medicinei din România. Pacientul cu diabet zaharat în general nu poate fi tratat decât în echipă, cu atât mai mult când este vorba complicațiile sale – boala renală, boala oculară, piciorul diabetic. Altfel, este un dezastru: cheltuielile cresc de sute de ori, suferința pacienților și a familiilor lor este îngrozitoare, iar noi pedalăm în gol, pentru că nu suntem în stare să ne îngrijim de toate aspectele din jurul acestor pacienți.

Care sunt opţiunile disponibile pentru tratamentul neuropatiei diabetice?

Fundamental este să echilibrăm diabetul zaharat cât se poate de bine pe termen lung. Tratamentul patogenetic dă rezultate destul de bune – această vitamină B1 liposolubilă, ușor absorbabilă, dă rezultate bune și pe termen lung – am verificat și eu acest lucru. Iar tratamentul simptomatic este foarte important, revenind la paradigma centrată pe pacient. Pacientul rămâne indiferent la creșterea vitezei de conducere nervoasă, pe el îl impresionează foarte mult dacă reușim să-i ameliorăm durerea care nu-l lasă să doarmă noaptea.

Ați menționat propria experiență cu benfotiamină. Există şi dovezi ştiinţifice ale eficacităţii sale?

Există studii prospective care au demonstrat că benfotiamina este utilă în tratamentul tuturor formelor clinice ale neuropatiei diabetice. Nu o vindecă, însă este utilă, ameliorează evoluția, ceea ce ne şi dorim, în final.

Interviu cu Dl. Conf. Dr. Cristian Guja



Domnule Conferentiar, ce se cunoaşte despre neuropatia diabetică?

Se știe că este cea mai frecventă complicație cronică a diabetului zaharat: se estimează că peste 60% din pacienții cu diabet fac această complicație, care afectează foarte mult calitatea vieții pacienților. Unele forme sunt dureroase – iar pacienții uneori nu se pot odihni din această cauză –, dar există și forme în care pacienţii nu mai percep durerea; acest lucru îi expune la riscul apariției unor răni care evoluează neobservate, se suprainfectează, ajung la stadiul de gangrenă și chiar la amputație.

Cum poate fi prevenită neuropatia?

Cel puțin la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 – forma care este tratată cu insulină de la debutul – neuropatia poate fi prevenită printr-un foarte bun control al diabetului și menținerea glicemiei aproape de valorile normale. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, care de regulă sunt obezi și asociază hipertensiune arterială și dislipidemie, pentru a preveni neuropatia este foarte important ca, pe lângă tratamentul glicemiei, să fie tratate și aceste boli asociate.

Ce opțiuni terapeutice există pentru a preveni amputațiile?

Sunt foarte multe medicații care sunt încercate, unele în speranța de a modifica evoluția bolii, cum sunt acidul alfa-lipoic sau benfotiamina, dar și medicații folosite strict pentru controlul durerii.

Interviu cu Dl. Dr. Tudor Lupescu



Domnule Doctor, de ce este importantă diagnosticarea neuropatiei diabetice?

Este foarte important ca neuropatia diabetică să fie diagnosticată deoarece se pot astfel evita complicaţii severe şi redutabile, şi aţi văzut prezentările referitoare la evoluţia piciorului diabetic atunci când nu este corect abordat, cu amputaţii, infecţii, gangrene, s.a.m.d. Mai sunt bineînţeles şi alte pericole, precum căderile la vârstnici, care se pot solda cu consecinţe foarte grave (fracturi ale membrelor inferioare, traumatisme cerebrale etc.); la cădere ar putea să contribuie şi alţi factori precum tulburările vizuale, la care contribuie şi diabetul, dificultăţile de redresare. Chiar dacă nu luăm în considerare aceste pericole grave, trebuie să ţinem cont că o mare parte din pacienţii cu neuropatie diabetică prezintă dureri care le afectează semnificativ calitatea vieţii, şi este de datoria noastră de a ajuta pacienţii să treacă peste aceste inconveniente.

Ce ne puteţi spune despre neuropatia indusă de tratament?

Neuropatia indusă de tratament a fost descrisă în urmă cu mulţi ani, din observarea unei forme de neuropatie cu durere intensă care apare la pacientul diabetic atunci când se tratează agresiv hiperglicemia, mai ales cu insulină, dar e posibil şi după antidiabetice orale. Simptomatologia logică s-a corelat temporal cu scăderea bruscă a hemoglobinei glicate. Ceea ce este caracteristic pentru acest tip de neuropatie este persistenţa îndelungată a unor dureri foarte intense rezistente la tratament. Ameliorarea apare după 1 -2 ani. Important este că în faţa unui diabet dezechilibrat să evităm un tratament care să reduca drastic hiperglicemia.

Care sunt concluziile studiilor efectuate de-a lungul anilor cu acid alfa lipoic?

Acidul alfa lipoic, ca si medicament cu prescriptie medicala, a fost evaluat prin studii clinice în ultimii ani, care au relevat importanţa sa în tratamentul patogenic al neuropatiei diabetice, dar i s-au evidenţiat totodată şi rezultate benefice în ceea ce priveşte efectul antialgic.

Interviu cu Dl. Dr. Bogdan Florea



Domnule Doctor, care a fost idea prezentării Dumneavoastră? De ce EEG? Ce se întâmplă cu pacientul cu diabet ajuns la dializă?

Sesiunile de hemodializă sunt însoţite la scurt timp de modificări semnificative ale valorilor ionogramei serice. Ph-ul sanguin are de asemenea importanţă majoră, pentru ca modificări discrete ale valorilor sale modulează permeabilitatea barierei hemato-encefalice (Vanhatalo şi col. 2002, Niţă şi col. 2004). Deschiderea sau permeabilizarea barierei hemato-encefalice se poate înregistra în EEG ca şi unde foarte lente. (Tetrault şi col. 2008).

În lucrarea pregătită împreună cu profesorul Florin Amzica de la Universitatea Montreal, s-au comparat parametrii înregistrătrilor EEG de-a lungul şedinţei de hemodializă în două situaţii distincte: pacient cu diabet zaharat (DZ) faţă de pacient fără DZ. Înregistrările au fost făcute prin EEG pe scalp, conform regulii internaţionale 10-20, înainte şi după dializă.

Înainte de dializă, ambii pacienţi aveau aspect de fond EEG cu unde rapide şi cu amplitudine relativ redusă. După sesiunea de dializă, ambii pacienţi au prezentat oscilaţii foarte lente pe EEG, de mare amplitudine, sugestive pentru bariera hematoencefalică deschisă. Se remarcă însă o diferenţă între cele două situaţii: rezultatele sugerează că în timpul hemodializei, pacientul cu DZ suferă o permeabilizare mai pronunţată a barierei hemato-encefalice comparativ cu pacientul fără DZ.

Interviu cu Dl. Prof. Dr. Peter Kempler, Ungaria



Domnule Profesor, care este rolul neuropatiei autonome în bolile cardiovasculare?

Inervația autonomă intactă este necesară sănătății cardiovasculare, aşa că neuropatia autonomă are un rol foarte important. Este asociată cu tahicardie, hipertensiune, hipotensiune ortostatică, funcție ventriculară stângă anormală, prelungirea intervalului QT asociată cu extrasistole și risc de moarte subită și chiar cu riscul crescut de hipoglicemie severă; în plus, foarte important, neuropatia autonomă este asociată cu infarctul miocardic și ischemia asimptomatice.

Ce ne puteți spune despre disfuncția autonomă și reglarea anormală a tensiunii arteriale circadiene la pacienții cu intoleranță la glucoză?

Pacienții cu intoleranță la glucoză au disfuncție autonomă în aproape aceeași proporție ca si persoanele cu diabet. Mecanismul exact nu este clar, dar semnele caracteristice ale afectării nervoase la pacienții cu intoleranță la glucoză sunt afectarea fibrelor mici și disfuncția autonomă. Acești pacienți au ritmicitatea circadiană diminuată, adică o ușoară hipertensiune arterială și o aplatizare a reducerii tensiunii arteriale în timpul nopții. Iar prognosticul poate fi nefavorabil – se poate ajunge ulterior la hipertrofie ventriculară stângă, iar tratamentul antihipertensiv ar putea fi afectat.

Interviu cu Dna. Prof. Dr. Rodica Pop-Buşui, SUA



Doamna Profesor, ce se ştie despre neuropatia autonomă?

Neuroptia autonomă este extrem de complexă, afectează foarte multe sisteme, de pildă sistemele cardiovascular, urogenital, gastrointestinal, funcţia transpiraţiei, termoreglarea etc. Sigur că, din cauza anatomiei sistemului nervos autonom, studii directe ale fibrelor nervoase autonome şi ale leziunilor sunt destul de complicat de făcut la oameni; de aceea, majoritatea testelor care au fost dezvoltate se bazează pe stimularea sau provocarea anumitor reacţii în diversele organe, oferindu-ne o măsură indirectă a stadiului de afectare. Cu toate acestea, atunci când le aplicăm la scară largă – pentru că un studiu trebuie făcut pe un număr suficient de mare de bolnavi – există metode care ne pot oferi informaţii suplimentare importante, inclusiv anumite teste, reflexe cardiovasculare, măsurarea variabilității pulsului sau sisteme de scanare a sistemului nervos simpatic.

Ce au constatat cercetările în acest domeniu?

Studiile spun că, odată ce neuropatia autonomă este prezentă, pacienții au un risc mult mai mare de mortalitate şi de dezvoltare a altor afecțiuni cardiovasculare. Printre acestea se numără și boala coronariană, care din păcate este nedureroasă la acești pacienți, astfel că lor le lipsește semnalul de alarmă care să-i plaseze într-un sistem de tratament diferit; neuropatia autonomă poate avea implicații și asupra stării de contractilitate a cordului și ventriculului. Toate acestea sporesc foarte mult riscul la adresa pacienților, cărora le creează dificultăți în defășurarea diverselor activităţi și în răspunsul la anumite tratamente.

Cum aţi primit numirea ca membru de onoare al Societăţii de Neuropatie Diabetică?

Sunt extrem de încântată și emoționată să fiu numită membru de onoare al Societății de Neuropatie Diabetică. Aș vrea să transmit felicitările mele profesorului Vereșiu, ca președinte al Neurodiab, și doamnei dr. Norina Gâvan, ca secretar general și organizator, care, prin energia și viziunea ei, a reușit să promoveze acest subiect în România. Obiectivul principal al Neurodiab este acela de a îmbunătăți viața bolnavilor de diabet, și în special a celor care au neuropatie diabetică, este admirabil. Sunt foarte mândră că o astfel de iniţiativă se desfăşoară în România și sunt convinsă că prin colaborare vom obţine progrese importante. Am discutat deja despre câteva studii clinice pe care le putem face pe ambele părți ale Atlanticului și sunt sigură că, în curând, vom reuși să învingem această redutabilă complicație a diabetului.

Interviu cu Dl. Prof. Dr. Aaron Vinik, SUA



Domnule Profesor, ce ne puteţi spune despre neuropatia cu afectarea fibrelor groase?

Spre deosebire de neuropatia cu afectarea fibrelor subtiri, care poate duce la ulcer al piciorului și la amputație, cea cu afectarea fibrelor groase duce la căderi, lacerații, fracturi, traumatisme craniene și afectarea calităţii vieții. Dacă măsurând calitatea vieții pacienţilor cu diabet zaharat, constaţi că cei cu neuropatie cu afectarea fibrelor groase se confruntă cu limitarea activităților de zi cu zi: nu-și pot pune cravata, nu-și pot închide nasturii, nu se pot ridica de pe toaletă, nu pot ridica telefonul sau forma un număr. Este o afectare puternică a calității vieții. În plus, poate duce şi la deces: 40% din cei care cad suferă un traumatism cranian, din care majoritatea nu-și revin.

Aţi studiat care sunt motivele căderilor. Ce aţi descoperit?

Căderile sunt de multe ori puse pe seama sincopei, hipotensiunii ortostatice, crizei epileptice sau unui eveniment cardiovascular. Dar când i s-a întâmplat soacrei mele, am aflat discutând cu ea că niciuna din explicaţiile acestea nu i se aplicau. Așa că, alături de o echipă, am căutat un alt răspuns. Astfel, am descoperit rolul deficienței vitaminei B12, care este foarte importantă –acum tratăm pe toată lumea cu ea. Dar a doua descoperire a fost că, dacă ai un timp încetinit de reacție, o slăbire a dorsiflexiei piciorului și o pierdere a echilibrului, vei cădea. Dar pentru toate acestea pot fi luate măsuri simple: forța piciorului poate fi îmbunătățită folosind o bandă de cauciuc, echilibrul poate fi îmbunătățit stând pe o minge – este ciudat la început, dar după puțin timp, reflexele revin. Am demonstrat că putem obţine rezultate cu această abordare la oameni sanatosi, după care am testat-o și la persoane cu diabet și pacienții cu neuropatie diabetică și am arătat de asemenea că starea lor se poate îmbunătăți.

Interviu cu Dl. Prof. Dr. Roy Freeman, SUA



Domnule Profesor, care este prevalența diabetului în SUA?

Prevalența este foarte crescută: 28,5 de milioane de oameni au diabet, adică 8,3% din populație. Diabetul de tip 1 este evident mult mai puțin prevalent, reprezentând 5-10% din total, iar diabetul de tip 2 reprezintă 90-95%, fiind foarte strâns legat de obezitate.

Ați menționat că alte 79 milioane de persoane au prediabet. Ce înseamnă acest lucru?

Înseamnă că au risc crescut de a face diabet, au fie glicemia à jeun alterată, fie o alterare a toleranţei la glucoză, care sunt factori de risc pentru diabet.

Folosiți o clasificare proprie a neuropatiei autonome. Care este aceasta?

În clasificarea mea personală, există patru tipuri de neuropatie autonomă. Una este cea care apare cu neuropatia generalizată distală, a doua apare în faza prediabetică, a treia este neuropatia indusă de tratament, iar a patra – disfuncția autonomă care este asociată cu disfuncţia autonomă hipoglicemică tranzitorie. Ambele neuropatii despre care am discutat sunt asociate cu controlul glicemic riguros, care presupune riscul de hipoglicemie. Așadar, trebuie întotdeauna echilibrate beneficiile controlului glicemic riguros cu riscurile hipoglicemiei.

Ce ne puteți spune despre neuropatia indusă de tratament?

Este o neuropatie dureroasă, asociată cu o disfuncție autonomă semnificativă și care apare la unele persoane care au schimbări dramatice ale nivelului hemoglobinei glicate, deci control glicemic foare riguros.

Care sunt simptomele autonome?

Există o multitudine de simptome, pentru că este afectat întregul sistem nervos autonom: probleme cu tensiunea arterială, probleme gastrointestinale, difuncție erectilă, disfuncție a transpirației etc.

Ce putem face pentru a îmbunătăți calitatea vieții acestor pacienți?

Durerea este foarte dificil de tratat – există medicamente pentru durere care dau rezultate la unii pacienți, dar în general se ameliorează cu timpul. Iar pentru disfuncția autonomă, depinde: există medicamente care pot îmbunătăți hipotensiunea ortostatică sau motilitatea, dar cred că partea importantă este prevenția – trebuie ca acele modificări ale controlului glicemic să fie făcute încet și gradual.

Interviu cu Dl. Prof. Dr. Zdravko Asenov Kamenov, Bulgaria



Domnule Profesor, ce ne puteți spune despre tratamentul patogenetic al neuropatiei diabetice?

Tratamentul patogenetic este o chestiune dificilă. S-au realizat multe studii, cu rezultate bune la nivel experimental; însă în situaţii clinice, rezultatele nu au fost la fel de bune pe cât se aștepta. În prezent, se poate spune că acidul alfa-lipoic este un medicament sprijinit de dovezi, la fel și epalrestat, un medicament aprobat doar în Japonia; și de asemenea benfotiamina are efecte bune, dar este nevoie de mai multe studii în această privinţă.

Interviu cu Dl. Dr. Alin Ştirban



Domnule Doctor, care sunt caracteristicile polineuropatiei alcoolice?

Polineuropatia alcoolică are cel puţin două cauze: etiltoxică şi datorată hipovitaminozei B1. În formă pură, neuropatia etiltoxică este mai degrabă sezorială, afectează fibrele nervoase mici şi este progresivă. Neuropatia datorată deficitului de tiamină (vitamina B1) afectează în special fibrele nervoase mari (de exemplu motorii). Tabloul clinic cel mai frecvent combină simptomele neurpotaiei etiltoxice şi a celei datorate deficitului de tiamină (vitamina B1).

Ce se întâmplă în Germania comparativ cu alte ţări?

Germania are un consum ridicat de alcool (ocupă locul 2 în Europa) şi de aceea neuropatia alcoolică este destul de frecventă. Datorită faptului că este mult subdiagnosticată, nu doar în Germania ci şi în alte ţări, este greu de spus cum stă Germania în comparaţie cu alte ţări europene. Cert este faptul că trebuie, ca medici, să fim conştienţi de această complicaţie şi să efectuăm o anamneza detaliată a consumului de alcool şi a eventualelor simptome în special la persoanele la care suspectăm aceasta, urmate de un diagnostic adecvat.

Ce spun studiile cu privire la tratamentul cu benfotiamină în polineuropatia alcoolică?

Există câteva studii care arată efecte benefice ale substituţiei cu benfotiamină asupra neuropatiei alcoolice. Între 20 şi 80% (în funcţie de gradul de alcoolism) dintre persoanele alcoolice au un deficit de tiamină. Unul dintre avantajele benfotiaminei (un prodrug al tiaminei) este absorbţia mult superioară tiaminei, ceea ce joacă un rol deosebit la pacienţii consumatori de alcool care prezintă o absorbţie deficitară. Un studiu chiar a demonstrat că benfotiamina este în măsură să scadă consumul de alcool la femei nu şi la bărbaţi. Mecanismul este încă necunoscut. Ne lipsesc însă studii de lungă durată care să ne permită să facem recomandări clare pacienţilor în cauză.

Interviu cu Etta Vinik, USA



Doamna Vinik, ce este chestionarul Norfolk?

Este un chestionar cu 35 de întrebări legate de neuropatie, pe baza căruia poți calcula un scor care sa reflecte calitatea vieții pacienților cu diabet si neuropatie diabetica, felul în care boala le afectează viața de zi cu zi: contextul social, îmbrăcatul de dimineață, coborâtul pe scări, ridicatul de pe toaletă sau dintr-un scaun.

Cum v-a venit ideea realizării acestui instrument?

Am observat că primeam multe informații de la pacienți, care descriau ce îi deranjează: de pildă, că îşi simt picioarele ca şi când le sunt aplicate șocuri electrice sau de parcă ar avea ace înfipte în ele, ori că nu suportă să simtă așternuturile noaptea. Am decis să strângem toate aceste informații și să le aplicăm fiecărui pacient, așa că am realizat acest chestionar. Am vrut de asemenea să surprindem niște simptome despre care nimeni nu întreba înainte și care nouă ni s-au părut foarte importante, mă refer la aspectele autonome: amețeala, vărsăturile frecvente, problemele la urinare, disfuncția sexuală –neuropatia afectează toate aceste funcții.

Ce a presupus studiul de validare a acestui chestionar?

În studiul nostru de validare am demonstrat ceea ce ne propuseserăm, că instrumentul nostru este fiabil. Asta înseamnă că dă aceleași rezultate la aceleași persoane după o perioadă scurtă de timp, de șase săptămâni, între două aplicări ale chestionarului. Apoi am verificat dacă acest instrument poate face diferența între persoanele cu neuropatie, cele cu diabet și cele sanatoase. Este un aspect important, și de aceea chestionarul a fost folosit într-un studiu mare din România, pentru a face diferența între cei care nu au diabet, cei care au diabet dar nu și neuropatie și cei care au și neuropatie. Am mai vrut și să vedem dacă există o legătură între ce au răspuns oamenii în chestionar și măsuratorile obiective.

Poate chestionarul Norfolk să distingă și alte tipuri de neuropatie?

Da, l-am folosit în studiul TTR-FAP, în care pacienții nu au avut neuropatie diabetică, ci un alt tip - amiloidoza cu transtiretină sau polineuropatia amiloidă familială – și am arătat că poate fi validat și în această populație, putând identifica cele trei stadii ale bolii.

Care sunt avantajele acestui instrument?

Sunt multe avantaje ale folosirii sale în clinică – dar are și avantajul de a putea fi folosit în studii clinice, pentru a urmări efectele unei terapii medicamentoase. Am demonstrat acest lucru în trei studii clinice, iar multe companii doresc să-l folosească. În Statele Unite, Administrația Federală pentru Controlul Medicamentelor și Alimentelor insistă ca studiile să aibă și o componentă de calitate a vieții – poate că medicamentul respectiv este bun pentru cancer, reduce tumora, dar ce efect are asupra calității vieții? Dacă pacienții se simt rău și nu sunt în stare să facă nimic, n-are niciun rost. Deci trebuie și să afli de la pacienți cum se simt, nu este suficient ca medicii să constate că rezultatele de laborator sunt bune. Trebuie să existe un echilibru între aceste două aspecte foarte diferite– cum se simt pacienții care iau acel tratament și cum evoluează boala, conform unor teste obiective.

Interviu cu Dna. Dr. Mitra Tavakoli, UK



Doamna Doctor, care sunt opţiunile de diagnostic şi cuantificare a neuropatiei diabetice?

Studiile din literatura de specialitate care au analizat acurateţea diagnosticului, evaluarea progresiei şi cuantificarea ameliorării neuropatiei diabetice, au arătat că nu există un marker robust şi neinvaziv pentru aprecierea afectării nervoase.

Care este rolul microscopiei corneenei confocale în managementul diabetului?

Microscopia confocală corneană este un test sensibil ce detectează afectarea leziunilor timpurii ale nervului, stadializând severitatea neuropatiei şi stabilind repararea nervilor la pacienţii cu diabet. Este o tehnică rapidă, non-invazivă şi bine tolerata, care a schimbat paradigma diagnosticului, urmărind progresia şi evaluarea răspunsului terapeutic la pacienţii cu diabet şi alte neuropatii periferice.

Interviu cu Dl. Prof. Dr. Dan Ziegler, Germania



Domnule Profesor, care sunt rezultatele folosirii microscopiei confocale corneene la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 recent diagnosticați?

Am realizat studii de microscopie confocală corneeană la astfel de pacienți– cu o durată a diabetului de aproximativ doi ani – și am constatat o reducere cu 20% a fibrelor nervoase corneene, semnificativ față de grupul de control. Așadar, metoda este capabilă să detecteze pierderea precoce a fibrelor nervoase din cornee la pacienții cu diabet de tip 2. O altă descoperire a fost că numărul fibrelor nervoase din pielea membrului inferior s-au redus de asemenea, însă nu a existat o bună corelare între fibrele nervoase din piele și cele din cornee. Acest fapt se poate datora populației studiate dar și fiziopatologiei diferite a modificărilor corneei și pielii, care se poate explica prin faptul că în cornee nu există vase sanguine, în timp ce la nivelul piciorului apare o microangiopatie, ceea ce face ca acestea să fie două entităţi foarte diferite.

Care au fost rezultatele studiului NATHAN 1 referitoare la tratamentul cu acidul alfa lipoic?

Cu acest studiu am arătat că, după patru ani de administrare zilnică în doză unică de 600 de miligrame, acest medicament poate încetini evoluția neuropatiei și chiar să amelioreze unele simptome și deficite neuropatice.

Care au fost rezultatele studiilor referitoare la tratamentul cu benfotiamină?

În cadrul studiului BENDIP, după administrarea a 300mg de benfotiamină de două ori pe zi timp de șase săptămâni, s-a constatat o îmbunătățire a scorului simptomelor la pacienții cu polineuropatie diabetică.

Ar putea fi combinate cele două medicamente, acidul alfa lipoic și benfotiamina?

Cred că ar putea fi o combinație utilă. Un studiu preliminar a constatat ameliorări ale markerilor afectării microvasculare, precum metilglioxalul, după patru săptămâni de tratament cu 600 de miligrame de acid alfa lipoic și 300 de miligrame de benfotiamină. Dar rezultatele trebuie confirmate în studii clinice care să urmărească efectele clinice – deocamdată nu există astfel de date.

Interviu cu Dl. Dr. Edward Jude, UK



Domnule Doctor, câți podiatri există în Marea Britanie?

În Marea Britanie avem peste 13.000 de podiatri specialiști, instruiți în diverse școli de podiatrie din țară.

Care sunt sarcinile podiatrilor legate de piciorul diabetic?

Ei sunt implicați în screening, în identificarea pacienților cu risc de dezvoltare a ulcerelor piciorului, iar dacă acestea apar, ei debridează rana, o pansează, identifică infecția la nivelul rănii, reduc presiunea la nivelul respectiv, realizând de pildă mulaje cu contact total, după care urmăresc pacienții în clinică. Când pacienții au neuropatie, dar nu și ulcere, îndepărtează pielea întărită de pe picior, pentru că bătăturile pot duce la formarea de ulcere. Unii podiatri se ocupă și de biomecanică – evaluează presiunile asupra piciorului, după care pun la dispoziție branţuri sau orteze pentru a reduce aceste presiuni.

Care sunt beneficiile pe care podiatrii le aduc pacienţilor?

Dacă pacientul se prezintă la podiatru, acesta poate să îi identifice devreme problemele piciorului și îl poate trata corespunzător, prevenind apariţia ulcerelor piciorului şi, pe termen lung, amputaţiile.

Cum se integrează podiatrul în echipa care îngijește pacientul cu picior diabetic?

Există mulţi membri ai echipei multidisciplinare: diabetologii, chirurgii ortopezi, chirurgii vasculari, asistentele, medicii generalişti, dar şi podiatrii; aceștia au propriile aptitudini legate de debridarea rănilor, de reducerea presiunilor, iar uneori sunt primul punct de contact pentru pacienţi. Alţi specialişti se ocupă şi de multe alte probleme, însă podiatrii se ocupă doar de pacienţii cu probleme ale picioarelor, deci sunt uşor accesibili şi au toată expertiza necesară pentru a îngriji un pacient cu ulcer al piciorului.

Ce mesaj doriţi să transmiteţi medicilor din România?

Cred că în România este nevoie de o specialitate precum podiatria, de specialişti care să se ocupe doar de picioare, care să nu-și împartă atenţia între îngrijirea piciorului, a diabetului şi a altor probleme medicale. Este nevoie de personal specializat, care să se ocupe zi de zi numai de acest aspect şi să capete expertiză în piciorul diabetic. Astfel de specialiști vor și avea mai mult timp să educe pacienții, să le explie ce trebuie și ce nu trebuie să facă pentru a preveni apariţia ulcerelor. Cred că este nevoie de o specialitate de podiatrie în România, astfel încât medicii să se ocupe de alte lucruri.

Interviu cu Dna. Prof. Dr. Vilma Urbancic, Slovenia



Doamna Profesor, cum poate fi dezvoltată podiatria în această parte a Europei?

Țările din estul Europei şi din fosta Iugoslavie au o lipsă severă de personal medical calificat care să îngrijească cum se cuvine picioarele pacienţilor cu diabet, pe când în Europa de Vest şi SUA există meseria de podiatru. Acesta este un profesionist în sănătate instruit în îngrjirea piciorului, nu numai pentru persoanele cu diabet, ci pentru pacienţii cu diverse alte probleme, precum artrita reumatoidă şi alte boli care produc diformitati ale piciorului. În regiuni precum Europa de Est, Asia, Africa şi America de Sud, nu există însă un sistem structurat de educaţie în podiatrie, astfel că îngrjijrea piciorului este acordată fie de asistente, fie, mai rău, de pedichiurişti, al căror nivel de instruire este cam cel al coaforilor – adică persoane fără pregătire medicală, care nu sunt conştiente de riscurile diabetului.

Pentru a rezolva această problemă şi a reduce prevalenţa amputaţiilor la pacienţii cu diabet, au fost iniţiate trei proiecte. Primul proiect, numit „Step-by-Step”, a început în India şi Tanzania, cu susţinerea financiară a Federatiei Internationale pentru Diabet (IDF); avea durata de doi ani, presupunând un curs de bază şi unul avansat, iar cei invitaţi să participe erau perechi de medici şi asistente. După cursul de bază, acestor echipe li se cerea să înceapă să lucreze şi să strângă date, informaţii, iar după un an reveneau pentru cursul avansat. Era un curs foarte simplu, care oferea informaţiile de bază, suficiente pentru început. Cursul a fost organizat și în regiunea caraibiană, iar cererea a crescut foarte mult. Cum lectorii din Europa nu erau capabili să acopere această cerere, a apărut ideea unor cursuri de instruire de instructori: câte o echipă din fiecare țară-candidată era invitată să i se explice informațiile din cursul „Step-by-Step” şi felul în care să le predea mai departe, o altă parte a acestui curs fiind cea de implementare. Acest curs a fost organizat prima dată în Brazilia, în decembrie 2012, pentru întreaga zonă sud americană, iar apoi, în 2013, în Trinidad Tobago. Acum ne concentrăm pe Europa: în februarie 2015, se va desfășura un curs de instruire pentru formatori la Bled, în Slovenia, cu participanţi din toate ţările est europene, care apoi să organizeze cursurile „Step-by-Step” în această regiune. Iar al treilea proiect este „Diabetic foot care assistant”, un curs de instruire pentru asistente sau alte persoane interesate în îngrijirea piciorului, tot cu partea de bază şi cea avansată. Acest program a fost lansat oficial în 2008, iar până acum a fost implementat în Cehia şi Slovenia. Ca şi conţinut, nu există nicio diferență între programele „Step-by-Step” și „Diabetic foot care assistant”, însă primul are şi componenta de implementare şi organizare a reţelei: dacă îl faci pe acesta, trebuie să și negociezi cu autorităţile de sănătate, cu politicienii, iar unul din principalele obiective este obţinerea finanţării pentru astfel de activităţi. În plus, când implementezi programul „Step-by-Step”, ai nevoie de mai mulţi oameni care să lucreze în domeniu, deci de asistentele formate prin celălalt program.

Dna. Dr. Helga Zeller-Ştefan



„Centrele pentru îngrijirea piciorului diabetic trebuie să aibă anumite standarde. Astfel, în 2003 în Germania, Grupul de lucru pentru piciorul diabetic a dezvoltat o procedură certificată, ca şi condiţii pentru centrele de îngrijire a piciorului diabetic. Cerinţele au impus existenţa atât a unui personal calificat multidisciplinar, cât şi a unor facilităţi obligatorii. 269 de centre au fost astfel autorizate până în 2012. Aspectul cooperării între diabetolog şi alte specialităi (chirurg vascular, radiolog, ortoped etc.) ca şi colaborarea cu un podiatru, care este indispensabil într-o astfel de clinică este crucial. Titlul ocupaţional de podiatru a fost protejat în Germania sub 'Actul podiatriei' din 2002, iar tratamentul podiatric este decontat de serviciile naţionale de sănătate. Punctul central al acestei terapii constă în tratamentul blând al pielii şi unghiilor piciorului diabetic. Se consideră că podiatrii ar trebui implicaţi şi în partea de prevenţie a bolii, nu doar în tratamentul piciorului diabetic, ceea ce ar aduce beneficii considerabile în cadrul acestui management al piciorului diabetic.”, a subliniat Dr. Helga Zeller-Ştefan în timpul prezentări.

Interviu cu Dna. Şef Lucrări Dr. Raluca Popescu



Doamna Doctor, care sunt obiectivele pe care şi le propune o clinică pentru picior diabetic?

Răspunsul este complex: să furnizeze cea mai bună îngrijire multidisciplinară pentru pacienţii cu probleme ale picioarelor şi de asemenea să investigheze patogeneza acestor probleme şi să ofere soluţii de tratament. Scopul final în managementul piciorului diabetic este prevenţia dezvoltării ulceraţiilor şi scăderea numărului de amputaţii. S-a dovedit că succesul unei clinici de picior diabetic constă într-o supraveghere permanentă, un tratament prompt şi corect al infecţiei, dar şi în existenţa unui serviciu care să facă recomandări în ceea ce priveşte încălţămintea adecvată. Este esenţial să existe o strânsă legătură între membrii echipei multidisciplinare: diabetolog, podiatru, asistente, chirurg etc., dar şi pacient.

Care sunt strategiile după care ar trebui să se ghideze o astfel de clinică?

Fiecare membru al clinicii trebuie să aibă un rol specific, bine stabilit. Este foarte important să existe un diagnostic corect după evaluarea clinică a leziunilor piciorului, un tratament rapid şi adecvat leziunilor existente, o supraveghere atentă şi regulată, cât şi o educaţie corespunzătoare a pacienţilor în scopul de a preveni recurenţele şi de a stopa riscul dezvoltării ulceraţiilor piciorului şi deci, a amputaţiilor.

Interviu cu Dl. Şef Lucrări Dr. Eduard Catrina



Domnule Doctor, care ar fi impactul pe care îl are piciorul diabetic în cadrul tabloului clinic al acestei boli deosebit de complexă numită diabet?

După cum se ştie, diabetul este o boală cu o prevalenţă foarte mare, cu morbiditate şi mortalitate ridicată, care o situează în ţările dezvoltate, ca fiind a 7-a cauză de deces (cauza directă). Printre multitudinea problemelor pe care pacienţii cu diabet le dezvolta, ulcerul piciorului este poate complicaţia cea mai frecventă, care conduce în multe cazuri la amputaţie şi nu de puţine ori chiar la decesul pacientului, în situaţiile în care apare un proces infecţios sever, incontrolabil chiar după ce amputaţia a fost efectuată. Ca urmare a numărului mare de ulceraţii şi infecţii ale piciorului, diabetul este cea mai comună cauză a amputaţiei de membru inferior în Europa şi Statele Unite, cu o rată anuală a amputaţiilor de 82 din 10000 de pacienţi diabetici. Riscul de amputaţie este de 15-40 de ori mai mare decât la persoanele nediabetice. După amputaţia membrului inferior, riscul de apariţie a unui nou ulcer şi/sau a unei amputaţii contralaterale la 2-5 ani este de 50%. Doar 40-50% dintre pacienţi supravieţuiesc la 3-5 ani de la amputaţie, studiile arătând că rata mortalităţii este mai mare la 5 ani comparativ cu cea determinată de cancerul de sân, colorectal sau alte neoplazii digestive. Doar cancerul pulmonar şi cel pancreatic au o lortalitate mai mare la 5 ani. Aceste statistici cred că spun totul despre gravitatea acestei complicaţii a bolii diabetice, complicaţie care al cărui impact ar putea fi cel puţin diminuat printr-un proces de educaţie, atât a pacienţilor dar şi a medicilor, printr-un control metabolic mai strict, printr-un diagnostic şi un tratament cât mai precoce al leziunilor pentru a putea fi surprinse într-un stadiu mai puţin avansat.

Care este rolul chirurgului în echipa multidisciplinară de tratament a piciorului diabetic?

Aţi înţeles foarte bine, cea mai buna abordare a acestei complicaţii a diabetului o reprezintă acţiunea într-o echipă complexă în care fiecare specialist are rolul său bine determinat. Rolul chirurgului este oarecum ingrat în această echipă, pentru că dincolo de efectuarea debridărilor şi a pansamentelor, de îngrijire a plăgilor şi acoperirea defectelor cu grefe de piele, de cele mai multe ori el este cel care trebuie să ia decizia amputaţiei. Şi dacă uneori este vorba de o amputaţie minoră - de falange/degete, de cele mai multe ori este indicată amputaţia majoră, impusă de o infecţie extinsă sau de una foarte gravă care pune la risc viaţa pacientului. Este adevărat că, în majoritatea cazurilor chirurgul, aplicând debridări repetitive, alături de alte terapii complementare, reuseşte să salveze piciorul, contribuind astfel la o îmbunătăţire a calităţii vieţii pacienţilor. Ca o concluzie, dacă revenim la acea comparaţie de mai înainte cu neoplaziile digestive, putem spune că şi în cazul piciorului diabetic, un chirurg, prin expertiza sa, dedicaţie şi entuziasm contribuie la reducerea mortalităţii pacienţilor cu diabet, iar satisfacţia muncii sale asidue şi de durată poate fi similară cu cea obţinută în chirurgia digestivă prin îndepărtarea tumorilor mari sau vindecarea cancerelor avansate.

Dr. Olivera Lupescu



„Diabetul pentru noi reprezintă sângerare, risc crescut de necroză şi infecţii, de complicaţii tromboembolice şi de neconsolidare a fracturilor, astfel încât, dacă întrebaţi un ortoped, vă va spune că operarea unui pacient diabetic seamănă cu dezamorsarea unei bombe: nu ştii niciodată la ce să te aştepţi. Acesta ar fi motivul pentru care de foarte multe ori la astfel de pacienţi ne punem întrebarea: „să tai ori să nu tai”; trebuie să ştim foarte clar ce tip de tratament alegem, să ne consultăm cu celelalte specialităţi înainte de a lua o hotărâre şi, în primul rând, să avem un aport ştiinţific, și noi, dar și pacientul, deoarece ne luptăm în continuare cu tot felul de prejudecăţi. Tratamentul pacientului diabetic are nevoie de o echipă, nu de un supererou sau de vedete.”‚ a subliniat Dr. Olivera Lupescu.

Interviu cu Dl. Dr. Constantin Mihai



Domnule Doctor, cum concluzionaţi tema prezentată?

Diabetul zaharat reprezintă o adevărată problemă de sănătate publică la nivel mondial. Rezultatele studiului PREDATORR - Studiul Naţional privind Prevalenţa Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezităţii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei şi Bolii Cronice de Rinichi au evidenţiat că prevalenţa diabetului în România este de peste 11% (la nivelul populaţiei cu vârsta cuprinsă între 20 şi 79 de ani). Medicii români consideră însă că afecţiunea este subdiagnosticată.

Neuropatia diabetică, apărută ca şi complicaţie a diabetului zaharat, se asociază cu o scădere drastică a calităţii vieţii şi a speranţei de viaţă. Astfel, în ultimii ani s-au realizat paşi mari în ceea ce priveşte înţelegerea mecanisme lor care contribuie la apariţia neuropatiei diabetice. Aceste mecanisme trebuiesc foarte bine înţelese, iar terapiile medicale şi chirurgicale au ca şi scop limitarea efectelor nocive ale instalării neuropatiei diabetice. S-au dezvoltat metode noi de diagnostic cum ar fi biopsia cutanată sau microscopia corneană confocală. Dintre acestea microsco pia confocală începe să câştige teren, deoarece poate fi considerată o biopsie «in vivo», având marele avantaj de a fi 100% neinvazivă. Reuşeşte să furnizeze informaţii de spre numărul, densitatea, tortuozitatea fibrelor nervoase corneene, evidenţiind aceste modificări în stadiile incipi ente ale neuropatiei diabetice. Urmărind rezultatele utilizări microscopiei conficale corneene la nivel mondial, consider extrem de necesară dezvoltarea acestei tehnici şi în România. O creştere a numărului de medici care utilizează această tehnică şi un număr cât mai mare de pacienţi care vor beneficia de această investigaţie, va face ca modificările neuropatiei diabetice să fie evidenţiate în stadii incipiente. Un astfel de rezultat va putea monitoriza de asemenea şi rezultatul terapiilor recomandate pacienţilor diabetici.

Interviu cu Dna. Dr. Norina Gâvan



Doamna Gâvan, în calitate de Secretar General al Neurodiab, ce alte iniţiative şi programe are în vedere Societatea de Neuropatie Diabetică?

Neurodiab – Societatea de Neuropatie Diabetică continuă să fie activă în domeniul care a consacrat-o, adică neu ropatia diabetică şi piciorul diabetic. Pentru anul 2015 avem deja agenda făcută, şi anume: în luna februarie Seminariile Departamentului de Neuroştiinţe ale UMF Cluj Napoca sunt dedicate neuropatiei diabetice; în luna martie - în cadrul Congresului Mondial de Controverse în Neurologie (CONY) va fi o sesiune despre neuropatia diabetică şi tratamentul ei farmacologic; cu mândrie vă spun că Soci etatea de Neuropatie Diabetică a fost acceptată ca şi partener ştiinţific al organizatorilor CONY 2015. Apoi în luna mai - vor fi cele 2 Ore de Neuropatie Diabetică din cadrul Congreselor Naţionale de Neurologie şi, respectiv de Dia bet; în luna iulie - tradiţionala Şcoală de Vară Neurodiab cu tema Neuropatia Automonă – de la teorie la practică. În luna octombrie va avea loc a 3-a ediţie a Săptămânii de Neuropatie Diabetică, cu mesele rotunde pentru medicii de familie la nivel naţional, care se va încheia cu Congresul Neurodiab.

Cum vedeţi dezvoltarea podiatriei în România?

Aşa cum Vilma Urbancic spunea în prezentarea ei, Federaţia Internaţională de Diabet (IDF) împreună cu Grupul Internaţional de Lucru pentru Picior Diabetic (IWGDF) a iniţiat programul Step By Step şi programul Train for Foot Trainers. România este reprezentată de Dl. Conf. Dr. Ioan Vereşiu şi este invitată să participe la acest program cu 4 medici, viitori formatori. Societatea de Neuropatie Dia betică este vehiculul agreat de organizatori ca şi promotor şi dezvoltator al acestui program în România. Cei 4 viitori formatori vor fi nominalizaţi în zilele următoare dintre cole gi medici, cu experienţă şi mai ales, activi în domeniul pi ciorului diabetic. Alte detalii vă voi furniza după începerea efectivă a programului, după luna februarie 2015.

Care va fi pasul următor?

Următorul pas este să începem parteneriatul cu O.A.M.G.M.A.M.R., în vederea „specializării” asistentelor medicale în podiatrie. Avem nevoie de podiatri în România. Şi până vom avea meseria de podiatru în clasificarea COR (adică ca şi meserie de sine stătătoare), ne propunem să educăm asistentele medicale în podiatrie. În cadrul pro gramului de formare de formatori pentru Europa de Est, României i-au fost repartizate patru locuri, urmând ca aceşti 4 medici formatori să implementeze la întoarcerea în ţară, tot ceea ce vor fi învăţat; aceste persoane vor instrui, iniţia asistentele medicale în podiatrie.

Care este mesajul Neurodiab?

Este nevoie de formarea acelor echipe de care tot dis cutăm, şi am dori să trecem de la discuţii la acţiune; de formarea echipei de îngrijire a piciorului diabetic, echi pa care cuprinde pe lângă pacient (elementul central al echipei), şi multe alte specialităţi medicale – fiecare îşi are rolul clar în această echipă, şi nu cred că este ca zul să discutăm de competiţie între aceşti membrii ai echipei. Mesajul nostru se adresează celor care doresc să se implice în activităţile noastre: scopul activităţilor desfăşurate Neurodiab - Societatea de Neuropatie Diabetică este creşterea calităţii vieţii pacienţilor cu diabet şi neuropatie diabetică, şi avem convingerea că prin aceste acţiuni vom reduce numărul amputaţiilor în România. Şi să nu uităm că picioarele sunt cea mai importantă legătură a omului cu Pământul!