Interviu cu Prof. Dr. Bogdan Mihai
Medic Primar Medicină Internă, Diabet, Nutriție și Boli Metabolice
Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa”
Centrul Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice Iași
Vicepreședinte al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice
Domnule Profesor, ce ne arată datele epidemiologice cu privire la neuropatia diabetică?
Neuropatia diabetică este cea mai frecventă complicație cronică a diabetului zaharat. Formele cel mai des întâlnite sunt polineuropatia simetrică distală și neuropatia autonomă cardiovasculară. Polineuropatia simetrică distală este o cauză majoră de apariție a ulcerațiilor la nivelul picioarelor și a osteoartropatiei Charcot, care duce frecvent la amputații și este un factor predictiv pentru creșterea mortalității. La rândul ei, neuropatia autonomă cardiovasculară este un factor de risc pentru mortalitate și un predictor independent pentru progresia nefropatiei diabetice. Aproximativ două treimi dintre persoanele cu diabet zaharat vor dezvolta neuropatie periferică sau își vor pierde sensibilitatea protectivă la nivelul picioarelor. Polineuropatia simetrică distală dureroasă se întâlnește la 13-26% dintre persoanele cu diabet zaharat, în timp ce jumătate dintre pacienții cu polineuropatie simetrică distală pot fi asimptomatici. Un sfert dintre persoanele cu diabet zaharat vor dezvolta o ulcerație la nivelul piciorului. Pacienții cu picior diabetic și cu ulcerații au o rată de mortalitate cu 40% mai mare în următorii 10 ani comparativ cu persoanele cu diabet zaharat care nu prezintă aceste complicații.
Care sunt factorii de risc pentru neuropatia diabetică?
Sunt mai mulți factori de risc. Unul dintre ei este durata diabetului; cu cât aceasta este mai mare, cu atât riscul de apariție a neuropatiei este mai crescut. Cel mai important factor de risc este echilibrul glicemic, pe care noi îl apreciem prin determinarea hemoglobinei glicate (HbA1c). Cu cât hemoglobina glicată este mai mare, cu atât înseamnă că pacientul a avut glicemii mai mari anterior și atunci riscul de apariție a neuropatiei este mai mare. Un rol important îl au și variațiile glicemice mari de la o zi la alta sau în cadrul aceleiași zile. Alți factori de risc implicați în apariția și agravarea neuropatiei diabetice sunt: hipertensiunea arterială, fumatul, valorile crescute ale indicelui de masă corporală, ale colesterolului și ale trigliceridelor.
În ce constă detectarea precoce a polineuropatiei diabetice periferice?
La toți pacienții cu diabet zaharat se impune efectuarea screeningului pentru depistarea precoce, încă din stadiul subclinic, a tuturor complicațiilor diabetului. În cazul diabetului zaharat tip 1, screening-ul pentru polineuropatia diabetică se începe după 5 ani de la diagnosticare; la pacienții cu diabet zaharat tip 2, la care este posibil ca debutul diabetului să fie cu mulți ani înainte de diagnosticarea acestuia, screening-ul se începe imediat după diagnosticare. Neuropatia se poate întâlni la peste 10-15% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 2 nou diagnosticat. Ulterior, atât în diabetul zaharat tip 1 cât și în tipul 2, screening-ul se va face anual. Se recomandă și screening-ul pacienților cu prediabet care au simptome de neuropatie periferică (10-30% dintre persoanele cu scăderea toleranței la glucoză pot avea neuropatie dureroasă a fibrelor mici).
Cum abordăm în practică neuropatia diabetică?
Sistemul nervos periferic este complex, conținând fibre mielinizate mari, fibre mielinizate mici și fibre nemielinizate, fiecare dintre acestea având funcții diferite. Când sunt afectate fibrele nervoase mari, vor fi diminuate sau abolite reflexele osteotendinoase, sensibilitatea vibratorie, tactilă, de presiune sau proprioceptivă. Când sunt afectate fibrele mielinizate mici sau cele nemielinizate, vor fi diminuate sau abolite sensibilitatea dureroasă și cea termică. Reflexele osteotendinoase sunt evaluate cu ajutorul ciocănelului de reflexe, sensibilitatea proprioceptivă cu ajutorul diapazonului calibrat de 128 Hz, sensibilitatea tactilă cu ajutorul unui tampon de vată, cea de presiune cu ajutorul monofilamentului de 10 grame, sensibilitatea dureroasă cu un dispozitiv numit Pin-prick sau Neurotip și sensibilitatea termică cu dispozitivul Tip Therm.
Diagnosticul polineuropatiei diabetice simetrice distale este, în principal, unul clinic. O simptomatologie tipică însoțită de diminuarea simetrică distală a sensibilităților sau prezența unor semne tipice în absența simptomelor la un pacient cu diabet zaharat sunt înalt sugestive pentru diagnostic. Trebuie avut în vedere că până la 50% dintre pacienți pot fi asimptomatici. În general, testări electrofiziologice sau trimitere la neurolog nu sunt necesare decât dacă diagnosticul este neclar, dacă se suspectează o altă etiologie sau dacă trăsăturile sunt atipice, de exemplu dacă afectarea motorie este mai accentuată decât cea senzitivă, dacă semnele sau simptomele sunt asimetrice sau dacă evoluția este rapidă.
Care sunt recomandările Ghidului Asociației Americane de Diabet 2022 despre cum testăm neuropatia diabetică?
În ghidul Asociației Americane de Diabet de anul acesta se menționează că cel mai eficient tratament al neuropatiei diabetice este prevenirea acesteia. Doar screening-ul simptomelor și al semnelor de neuropatie diabetică poate detecta stadiile precoce ale afecțiunii și doar astfel putem vorbi despre o intervenție precoce. Toți pacienții cu diabet zaharat vor fi evaluați pentru depistarea neuropatiei diabetice, în momentul diagnosticării diabetului tip 2, la 5 ani de la diagnosticarea tipului 1 de diabet și ulterior cel puțin o dată pe an. Evaluarea va implica o anamneză amănunțită, o testare cu monofilamentul de 10 grame și testarea a cel puțin una dintre următoarele sensibilități: dureroasă, termică sau vibratorie. Simptomele și semnele neuropatiei autonome vor fi evaluate în cazul pacienților cu complicații microvasculare.
Ce ne puteți spune despre Testul Michigan privind screeningul neuropatiei diabetice?
Testul Michigan (MNSI, ”Michigan Neuropathy Screening Instrument”) este un instrument validat și utilizat pe scară largă pentru evaluarea neuropatiei periferice simetrice distale la persoanele cu diabet zaharat, permițând un diagnostic precoce. Testul include două evaluări separate, una efectuată de către medic și una efectuată de către pacient (o autoevaluare). Medicul examinează membrele inferioare (inspecție și evaluarea sensibilității vibratorii și a reflexului achilean); orice constatare anormală este marcată prin atribuirea de puncte care confirmă sau infirmă diagnosticul de neuropatie periferică. Testul pentru autoevaluare cuprinde un set de 15 întrebări relevante pentru depistarea simptomelor neuropatiei diabetice, la care pacientul trebuie să bifeze „Da” sau „Nu”, în funcție de ce senzațiile percepute în ultimele 2-3 luni. Testul durează în medie 10 minute și se recomandă a fi repetat din 6 în 6 luni.
Ce principii de tratament avem în neuropatia diabetică periferică?
Managementul neuropatiei diabetice periferice vizează trei direcții:
1) Modificări ale stilului de viață, tratamentul corect al diabetului zaharat cu obținerea unor valori glicemice cât mai apropiate de cele normale și intervenții multifactoriale asupra factorilor de risc cardiovascular;
2) Tratament farmacologic patogenic, care acționează pe mecanismele fiziopatologice care duc la apariția neuropatiei (de exemplu, acid alfalipoic sau benfotiamină);
3) Tratamentul simptomatic al durerii neuropate, care include farmacoterapie analgezică (antidepresive, anticonvulsivante, opioide, capsaicină sau diverse combinații) și tratament nonfarmacologic (suport psihologic, stimulări electrice transcutanate, acupunctura etc.). Tratamentul durerii nu are ca obiectiv doar ameliorarea durerii, ci și creșterea calității somnului și, în general, creșterea calității vieții.
Interviu publicat in revista Medical Business 2022
Aplică la Bursa Neurodiab 2024