În perioada 18-20 octombrie 2018, a avut loc la Bucureşti Congresul Naţional de Neuropatie Diabetică şi Picior Diabetic, cu participare internațională - Neurodiab 2018. Evenimentul organizat de Societatea de Neuropatie Diabetică a reunit personalităţi internaţionale din domeniul neuropatiei diabetice şi al piciorului diabetic. Programul științific al evenimentului a propus o abordare multidisciplinară - de la necesitatea și rolul podiatrului în gestionarea eficientă a piciorului diabetic, până la cele mai noi perspective și rezultate în prevenția, diagnosticarea și tratamentul neuropatiei diabetice. Printre experții internaționali care au fost prezenți în cadrul celui de-al VI-lea Congres Național de Neuropatie Diabetică şi Picior Diabetic se numără Prof. Frank Bowling (Marea Britanie), Prof. Dr. Rodica Pop-Bușui (SUA), Prof. Dr. Dan Ziegler (Germania), Prof. Dr. Tamas Varkony (Ungaria), Prof. Dr. Jose Luis Lazaro Martinez (Spania), Dr. Roberto Anichini (Italia), Prof. Dr. Carlos Salas Verges (Spania), Prof. Dr. Ariel Odriozola (Spania), Dr. Kyriaki Kalligianni (Grecia), precum şi Podiatru Ilaria Teobaldi (Italia). Acestora li s-au alăturat specialiști români, cu experiență în abordarea multidisciplinară a neuropatiei diabetice şi a piciorului diabetic: Prof. Dr. Gabriela Radulian, preşedintele Societăţii de Neuropatie Diabetică, Prof. Dr. Bogdan Popescu, Conf. Dr. Cristian Guja, Conf. Dr. Ioan Vereşiu, Dr. Tudor Lupescu, vicepreşedintele Societăţii de Neuropatie Diabetică, Prof. Dr. Mihai Berteanu, Prof. Dr. Mirela Manea, Asist. Univ. Dr. Georgeta Inceu, Şef Lucrări Dr. Raluca Popescu, Dr. Paula Pavel, Dr. Adrian Pavel, Şef Lucrări Dr. Eduard Catrina, Dr. Bogdan Florea, Conf. Dr. Cornelia Bala, Dr. Gabriela Creţeanu, Dr. Anca Bălan, Dr. Andra Nica, Dr. Diana Sima și Dr. Daniel Cosma.
INTERVIURI
Interviu cu Prof. Dr. Gabriela Radulian
Preşedintele Societăţii de Neuropatie Diabetică
Doamna Profesor, care sunt concluziile celei de-a VI-a ediții a Congresului Neurodiab?
Cea de-a VI-a ediție a Congresului Neurodiab a fost și de această dată un succes. A fost de remarcat faptul că au fost mulţi participanţi prezenți în sală până la ultima sesiune. Acest aspect a demonstrat încă o dată că lucrările științifice au fost de o înaltă valoare ştiinţifică ce au condus la o audienţă numeroasă. Interesul generat de Congresul Neurodiab s-a concretizat prin înscrierea a aproape 450 de participanți. Prezența invitaţilor din program a fost, de asemenea, consistentă: au fost 36 de prezentatori, personalităţi recunoscute internaţional în domeniul neuropatiei diabetice. A fost un succes și le mulțumesc tuturor celor prezenţi pentru implicare! Trebuie să recunosc că pentru mine a fost o onoare ca în aceste zile să fiu alături de mari specialiști din domeniul neuropatiei și piciorului diabetic atât din Europa, cât și din Statele Unite. Aceste persoane ne-au transmis din experiența lor și care, alături de lectorii noștri de valoare, ne-au arătat cât de importantă este implicarea într-o echipă interdisciplinară în ceea ce privește îngrijirea persoanelor cu neuropatie diabetică. Numai în această abordare interdisciplinară putem realiza o depistare cât mai precoce a neuropatiei, pe de o parte, iar pe de altă parte, putem avea un management integrat, ca să putem reduce riscul de amputație. Știm cu toţii că amputația este cea mai mare problemă a pacienților cu neuropatie şi picior diabetic, astfel încât doar printr-o implicare susţinută putem realiza creşterea calităţii vieții şi a speranței de viață a acestor persoane.
Interviu cu Prof. Dr. Bogdan Popescu
Preşedintele Societăţii Române de Neurologie
Domnule Profesor, în cadrul Congresului Neurodiab aţi prezentat lucrarea „Accidentul vascular cerebral şi diabetul zaharat”. De ce este diabetul zaharat factor de risc pentru accidentul vascular cerebral (AVC)?
Ştim că diabetul zaharat şi prediabetul sunt factori de risc importanţi pentru AVC, iar majoritatea pacienţilor cu AVC acut au hiperglicemie, fie că sunt diabetici cunoscuţi/necunoscuţi, fie că nu. Hiperglicemia agravează prognosticul pacienţilor cu AVC acut, iar terapia intensivă cu insulină, pentru controlul strict al glicemiei, nu este utilă în AVC acut. Însă, diabetul zaharat de tip 2 creşte în medie riscul de AVC de 2-3 ori, iar aproximativ 10% dintre pacienţii nou diagnosticaţi suferă un AVC în următorii 5 ani de la diagnostic. Totodată, riscul absolut de AVC este mai mare la pacienţii vârstnici: 1% în intervalul 30-44 de ani versus 20% pentru cei peste 75 de ani. Mai mult decât atât, controlul moderat al glicemiei este recomandat la pacienţii cu AVC acut şi ţinta hemoglobinei glicozilate este sub 7% la pacienţii care au suferit un AVC.
Ce ne puteţi spune despre controlul glicemiei la pacienţii cu AVC acut?
Dintre pacienţii care se internează cu AVC acut, 40-50% au diabet zaharat de tip 2 şi 20% au hiperglicemie fără istoric de diabet, clasificaţi cu hiperglicemie reactivă (de stres). De aceea, un procent de 60-70% din pacienţii cu AVC acut au hiperglicemie la internare. Glicemia a jeun cu valori mai mari de 110mg/dl şi hemoglobină glicozilată mai mare de 6,2% sunt factori predictivi negativi pentru diabetul zaharat de tip 2 la pacienţii cu AVC acut. Pacienţii cu AVC acut şi hiperglicemie au spitalizare semnificativ prelungită ceea ce duce la costuri mai mari de spitalizare.
Cum se manifestă hiperglicemia în AVC acut? Ce spun ghidurile în acest sens?
Hiperglicemia în AVC acut duce la scăderea şanselor de salvare a penumbrei ischemice de la infarct şi la creşterea volumului de infarct în timp, cu prognostic net mai nefavorabil. Hiperglicemia se asociază cu creşterea concentraţiei cerebrale de lactat, facilitând conversia ţesutului hipoperfuzat, la risc, în ţesut infarctat, cu necroză. Valorile mari ale glicemiei, care agravează tabloul fiziopatologic, trebuie evitate, însă hipoglicemia este mai dăunătoare. Hipoglicemia poate genera noi volume cerebrale de infarct. Conform recomandările ghidurilor American Stroke Association şi European Academy of Neurology în AVC acut, ideal ar fi ca glicemia să fie menţinută în intervalul 140-180mg/dl (se administrează insulină doar atunci când depăşeşte 180 mg/dl) şi trebuie efectuată monitorizarea pentru detectarea unei eventuale hipoglicemii.
Interviu cu Prof. Dr. Tamas Varkony, Ungaria
Domnule Profesor, din punctul de vedere al clinicianului există o provocare privind neuropatia diabetică?
Neuropatia diabetică este o complicație a diabetului zaharat, cu spectru multidisciplinar. Dacă tratăm neuropatia cu tratamente ce țintesc mecanismele fiziopatologie ale bolii - acei factori care sunt responsabili pentru apariția bolii, atunci se poate preveni dezvoltarea unor factori negativi, care influențează calitatea vieții pacienților. Provocarea noastră de acum este să creștem calitatea vieții. În trecut, sarcina noastră era limitată la tratarea pacientului, dar acum devine mult mai complexă, pentru că avem la dispoziţie opțiuni terapeutice mai avansate şi, astfel, putem obține rezultate mult mai bune pentru pacienții noștri și să asigurăm o calitate a vieții mult mai bună, un lucru foarte important în zilele noastre. Spre exemplu, dacă prevenim complicațiile cardiace, putem să creștem speranța de viață a pacientului, însă trebuie să luăm în considerare și alte complicații. Dacă prevenim complicațiile digestive, atunci îmbunătățim calitatea vieții pacientului, pentru că eliminăm simptome supărătoare, cum ar fi greața sau tulburările de tranzit, care îngreunează activitatea de zi cu zi a pacientului. Există complicații urogenitale ale neuropatiei, cum ar fi disfuncția erectilă, care afectează pacienții de sex masculin și pentru care tratamentul este foarte important pentru calitatea vieții. Durerile extremităților inferioare sunt o altă problemă pentru acești pacienți întrucât interferă cu somnul și posibilitatea de odihnă. Este obligatoriu să aplicăm tratamentul ce țintește mecanismele fiziopatologice, dar în unele cazuri, cum este cel al neuropatiei dureroase, este important să folosim și tratament simptomatic. Se creează o schemă de tratament combinat pentru a putea obține rezultate mult mai bune pentru pacient, care să îi permită, spre exemplu, să doarmă noaptea, să aibă o calitate a vieții mai bună și să coboare riscul de apariție al depresiei, o patologie asociată frecvent cu neuropatia dureroasă.
Dacă vorbim de tratamentul patogenic, care sunt avantajele acidului alfa-lipoic și a benfotiaminei?
Cu toții știm că aceste două medicamente acționează împotriva acelor procese responsabile de apariția neuropatiei. Acidul alfa-lipoic influențează în mod principal stresul oxidativ, care este foarte frecvent crescut la pacienții cu diabet și neuropatie. Benfotiamina poate repara multe din lanțurile metabolice anormale responsabile și ele de disfuncții neuronale. De aceea, este obligatoriu dacă un pacient are orice fel de neuropatie, orice fel de simptom de neuropatie sau orice tip de măsurătoare obiectivă a neuropatiei alterată, care indică prezența acesteia, să inițiem acest tip de tratament. Ca o soluție de linia a doua, dacă durerea sau simptomele persistă, putem să asociem tratament antialgic.
În lucrarea prezentată, Şef Lucrări Dr. Roxana Darabont a detaliat neuropatia autonomă cardiacă la pacientul cu diabet zaharat, dar şi cele mai importante caracteristici ale neuropatiei autonome cardiace, cum ar fi schimbările ritmului inimii – ritm cardiac scăzut, tahicardia de repaus, tahicardia posturală, hipotensiunea ortostatică, pierderea tiparului circadian al presiunii arteriale sau prelungirea intervalului QT. S-a arătat că unele din aceste efecte induc o probabilitate crescută de intoleranţă la exerciţiu sau ischemie miocardică silenţioasă. Mai mult, s-a menţionat că la pacienţii cu diabet zaharat neuropatia autonomă cardiacă este puternic asociată cu o mortalitate crescută.
Interviu cu Dl. Conf. Dr. Cristian Guja
Domnule Conferenţiar, ce efecte produce hipoglicemia acută severă?
Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente complicaţii ale tratamentului atât la pacienţii cu diabet zaharat de tip 1, cât şi la cei de tip 2. În forma sa severă, hipoglicemia are importante consecințe neurologice. Aceste consecinţe includ afectarea progresivă a funcției cognitive, inclusiv cu tulburări de vorbire și incapacitatea de a anunța anturajul privind simptomele de hipoglicemie. În lipsa tratamentului (aport alimentar de glucide sau administrare parenterală de glucagon și/sau glucoză), ea poate progresa către comă hipoglicemică, eventual asociat cu convulsii (generalizate sau focale). Dacă se prelungeşte, coma hipoglicemică poate progresa la decorticare şi decerebrare.
Care ar fi consecinţele pe termen lung ale hipoglicemiilor?
În plus, faţă de efectele acute, există consecinţe importante pe termen lung ale episoadelor repetate de hipoglicemie, în special la vârstnicii cu diabet zaharat de tip 2. Acestea includ consecinţe psihologice, precum anxietate, schimbări de comportament şi izolare socială, dar şi consecinţe neurologice, precum declinul funcţiei cognitive cu un risc crescut de demenţă. Mai mult, din cauza afectării cognitive, recunoaşterea simptomelor episoadelor hipoglicemice (și prin urmare corectarea promptă a acestora) este foarte dificilă la pacienţii vârstnici. Astfel, simptomele nu sunt specifice şi pot fi foarte uşor de diagnosticat în mod greşit (accident vascular, vertij, afectare vizuală) sau greşit interpretate ca simptome legate de demenţă, cum ar fi prezentarea atipică ce include episoade de confuzie şi chiar delir. În plus, pacienţii cu demenţă sunt incapabili să îşi comunice simptomele.
Există vreo legătură între hipoglicemie şi funcţia cognitivă?
La pacienții mai vârstnici, hipoglicemiile repetate pot duce la disfuncție cognitivă progresivă și cresc riscul de demență. Se induce un ciclu vicios în cadrul căruia disfuncţia neurocognitivă creşte riscul unei hipoglicemii ulterioare. Acestea la rândul lor pot agrava deteriorarea cognitivă. De exemplu, un studiu prospectiv desfăşurat pe un eşantion de 783 de pacienţi vârstnici cu diabet de tip 2, urmăriţi pe o perioadă de 12 ani, a indicat faptul că hipoglicemia dublează riscul de demenţă în timp ce demenţa aproape triplează riscul unei hipoglicemii severe ulterioare. Există dezbateri legate de faptul că hipoglicemia ar avea efecte similare la pacienţii mai tineri cu diabet zaharat de tip 1. Totuşi, există studii care ne arată că și la aceștia, episoadele recurente de hipoglicemie severă conduc la deteriorarea funcţiilor cognitive comparativ cu pacienții cu diabet zaharat tip 1 fără istoric de hipoglicemie severă.
Ce ne puteţi spune despre sindromul de eşec al sistemului nervos autonom asociat hipoglicemiei?
Un alt domeniu de mare interes este efectul hipoglicemiei, în special episoadele moderate/severe repetate, în inducerea aşa-numitului sindrom de eşec al sistemului nervos autonom asociat hipoglicemiei (HAAF – Hypoglycemia Associated Autonomic Failure). Acesta este asociat cu un defect al mecanismelor vegetative de contrareglare la hipoglicemie și o lipsă de conştientizare a hipoglicemiei, care conduce ulterior la o creşte a riscului de hipoglicemie recurentă. Există multiple ipoteze privind patogenia acestui sindrom, dar deocamdată singura metodă de prevenire/ameliorare este relaxarea temporară a țintelor glicemice pentru a evita repetarea episoadelor de hipoglicemie. În timp, aceasta poate duce la recuperarea mecanismelor de contrareglare și o ameliorare a recunoașterii simptomelor. Monotorizarea glicemică continuă (CGMS) este foarte utilă la această categorie de pacienți, mai ales la cei tratați cu insulină.
Interviu cu Prof. Dr. Dan Ziegler, Germania
Domnule Profesor, ce ne puteţi spune despre polineuropatia senzorială distală dureroasă?
Polineuropatia senzorială distală dureroasă este asociată cu o morbiditate considerabilă şi cu un risc crescut de mortalitate, dar depistarea neuropatiei este subutilizată în cadrul îngrijirii primare. A fost condusă o iniţiativă educaţională la nivel naţional pentru a determina prevalenţa şi factorii de risc ai polineuropatiei diagnosticate şi a celei nediagnosticate anterior dureroase sau nedureroase. Dintre cei 1.850 de participanţi, 781 nu au avut istoric de diabet, 126 au avut diabet de tip 1, iar 943 au avut diabet de tip 2. Polineuropatia senzorială distală dureroasă a fost definită ca polineuropatie detectată prin testele de la marginea patului cu durere şi/sau arsură a piciorului, în timp ce forma nedureroasă a fost definită ca polineuropatie cu parestezie, amorţire sau absenţa simptomelor. Polineuropatia senzorială distală dureroasă a fost detectată la 48,2% în cazurile de neuropatie diabetică, la 44,3% în diabet de tip 1 şi la 55,3% la subiecţii cu diabet de tip 2. Polineuropatia senzorială distală dureroasă a fost dureroasă sau fără durere, sau atipică la 62,1%, 24,8% si 13,1% dintre participanţi. Forma dureroasă a fost mai severă decât cea nedureroasă. Ambele forme au fost anterior diagnosticate la 61,5% şi 81,1% dintre participanţi. La subiecţii cu diabet zaharat de tip 2, forma cu durere şi cea fără durere au fost asociate cu o rată mai mare, respectiv mai scăzută a BMI. Printre participanţii cu neuropatie diabetică 39,2% au avut niveluri ale hemoglobinei glicate indicând prediabet/diabet. În concluzie, aproximativ jumătate din participanţii la iniţiativa educaţională au avut polineuropatie senzorială distală dureroasă. Dintre aceştia 62% au avut formă dureroasă, care a corelat indicele de masă corporală cu tipul 2 de diabet. În timp ce multe cazuri de neuropatie şi diabet rămân nediagnosticate, ar trebui implementate strategii efective de a detecta ambele condiţii.
Ce rezultate aveţi din studiul KORA F4?
În studiul Kora F4, pentru a determina dacă polineuropatia senzorială distală dureroasă este subtratată, am evaluat tratamentul farmacologic la populaţia generală vârstnică printre subiecţii cu vârste între 61 şi 82 de ani. Polineuropatia senzorială distală dureroasă a fost definită ca prezenţa percepţiei vibraţiei bilaterale afectate a piciorului şi/sau a senzaţiei afectate a presiunii piciorului bilateral. Intensitatea durerii a fost determinată cu ajutorul chestionarului painDETECT. Din cei 1.076 de participanţi studiaţi, 172 (16%) au raportat durere în extremităţile inferioare, iar polineuropatia senzorială distală dureroasă a fost prezentă la 150 (14%) dintre subiecţi. 48 de persoane cu durere în extremităţile inferioare au raportat polineuropatie senzorială distală dureroasă.
Cum a fost tratată polineuropatia senzorială distală dureroasă?
În ceea ce priveşte polineuropatia senzorială distală dureroasă, doar 38% dintre subiecţii care au raportat un nivel mediu al durerii mai mare sau egal de 4 puncte, pe scala numerică, pe durata ultimelor 4 săptămâni, au primit farmacoterapie, predominant medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (în proporţie de 20%), iar opioide 12%. Doar 6% dintre participanţi cu polineuropatie senzorială distală dureroasă au primit farmacoterapie pentru neuropatia lor. În concluzie, la populaţia generală vârstnică, doar o mică proporţie dintre subiecţi cu polineuropatie senzorială distală dureroasă primeşte farmacoterapie cu analgezice. Deşi nerecomandate de ghiduri pentru tratamentul durerii neuropate, antiinflamatoarele nesteroidiene au fost clasa cea mai frecvent folosită de medicamente analgezice. Măsurile efective ar trebui implementate ca să se evite subfolosirea sau alocarea greşită a farmacoterapiei la ambele grupe de pacienţi cu durere neuropată şi polineuropatie senzorială distală dureroasă.
În lucrarea prezentată, Prof. Dr. Rodica Pop-Buşui a subliniat faptul că pacienţii cu neuropatie diabetică au o sănătate orală destul de slabă, iar diabetologii trebuie să fie conştienţi de acest lucru şi să implementeze măsuri de a depista şi îmbunătăţi sănătatea orală a pacienţilor, în special a celor ce au concomitent şi neuropatie diabetică. În cadrul prezentării, a fost menţionat faptul că Asociaţia Americană de Diabet recomandă depistarea de rutină pentru periodontite şi sănătate orală a persoanelor cu diabet. Există tendinţe curente actualizate în neuropatia diabetică şi legăturile cu sănătatea cavităţii bucale, care merită să fie luate în considerare. A fost prezentat şi faptul că neuropatiile diabetice sunt complicaţii cronice serioase şi răspândite ale diabetului, prezentându-se cu diverse manifestări clinice. Astfel, polineuropatia distală simetrică şi neuropatiile autonome sunt cele mai comune forme întâlnite în practică. Tendinţele curente şi prevalenţa actuală a neuropatiei diabetice în Statele Unite, în contextul actual socio-economic, şi reflectând standardele curente de îngrijire au fost discutate, ca şi evidenţele de re-depistare a bolii. S-a menţionat că depistarea simptomelor şi semnelor neuropatiei diabetice este critică în practica clinică, dar poate depista stadiile precoce ale neuropatiei şi poate permite intervenţiile la timp.
Interviu cu Dr. Tudor Lupescu
Domnule Doctor, în cadrul congresului Neurodiab aţi prezentat mai multe cazuri clinice. Despre ce a fost vorba?
Am prezentat mai multe cazuri, aș zice reprezentative pentru modalitățile multiple de prezentare a unor pacienți diabetici cu neuropatii; unele sunt foarte frecvente, precum neuropatiile de încarcerare, dintre care sindromul de tunel carpian și neuropatia ulnară prin compresie la cot sunt majoritare. Am prezentat și cazuri mai rare, adică un caz de radiculoplexoneuropatie lombosacrată, dar trebuie să precizez că, deși incidența acestui tip de afectare este redusă 1 - 2%, numărul uriaș de pacienți cu neuropatie diabetică va face ca astfel de prezentări să nu fie numeric atât de puține. Practic, orice practician va avea asemenea pacienți de-a lungul carierei. Nu în ultimul rând, am prezentat un caz de poliradiculopatie cronică inflamatorie demielinizantă la o pacientă tânără cu diabet. Mesajul principal este că nu orice neuropatie la un pacient cu diabet este o neuropatie diabetică.
Care sunt concluziile studiului de la Cluj-Napoca?
Acest studiu observațional a evidențiat faptul că pacienții cu diabet prezintă o multitudine de comorbidități din spectrul afectării sistemului nervos periferic. Mai mult, am observat deseori că la același pacient se regăsesc mai multe feluri de afectare neuropatică (de exemplu, sindrom de tunel carpian și polineuropatie senzitivă simetrică distală). La alți pacienți am găsit boli neuromusculare fără legătură cu diabetul (radiculopatii, miastenie). Mesajul principal este că pacientul cu diabet trebuie bine evaluat neurologic, iar atunci când datele clinice sugerează că ar putea fi mai mult decât o afectare senzitivă distală simetrică este nevoie de un demers de diagnosticare mai complex, care include electroneurofiziologia.
Interviu cu Asist. Univ. Dr. Sînziana Istrate
Doamna Doctor, ce îmi puteţi spune despre afectarea nervului optic în diabet?
Cunoştinţele actuale în domeniu bazate pe examinările OCT (Tomografie în Coerenţa Optică) dovedesc o afectare precoce a nervului optic în diabet, chiar înaintea apariţiei primelor semne de retinopatie diabetică. Examenul celulelor ganglionare la examenul OCT arată scăderea grosimii acestui strat corelat cu alterarea microvascularizaţiei peripapilare, observat la examenul angio-OCT.
Ce avantaje are microperimetria?
Microperimetria are avantajul major al integrării parametrilor funcţionali (pragul de sensibilitate retiniană) cu statusul morfologic al retinei (examenul biomicroscopic, angiografia cu fluoresceina, OCT şi autofluorescenţă). Microperimetria contribuie, astfel, la o înţelegere mai bună a fiziopatologiei în fazele incipiente ale retinopatiei diabetice şi ale afectării nervului optic.
Care este punctul de vedere al oftalmologului privind retinopatia diabetică?
Retinopatia diabetică este principala afecţiune vasculară retiniană cu grad mare de morbiditate la pacienţii cu vârste între 30 şi 65 ani, aşadar o afecţiune cu potenţial de cecitate la persoane active. Atitudinea multidisciplinară trebuie să constituie regula în toate cazurile.
Interviu cu Prof. Dr. Mirela Manea
Doamna Profesor, ce legătură există între depresie și diabetul zaharat?
Între cele două afecțiuni, depresie și diabet zaharat, există o legătură bidirecțională. Pacienţii cu diabet zaharat au un risc de 1,5 ori mai mare de a dezvolta o disfuncţie cognitivă. Din punctul de vedere al psihiatrului, vă pot spune că am pacienți care vin la mine cu tulburări depresive, cu simptome de tulburare depresivă și, uneori, în timpul evaluării ce se realizează pentru internarea la psihiatrie descoperim că pacientul are și diabet zaharat. În unele cazuri, ne confruntăm cu pacienți care au și diabet zaharat, dar au și tulburare depresivă. Practic, vorbim de două afecțiuni comorbide, care se potențează în rău una pe alta, iar persoana depresivă care nu este diagnosticată și tratată corect va avea un management al nivelului glicemiei nu tocmai bun. În condițiile menționate, glicemia va avea niște oscilații mari, care vor face ca diabetul să nu fie bine controlat. În momentul în care începem și asigurăm un tratament corespunzător persoanei cu depresie, atunci și nivelul glicemiei se stabilizează și răspunde la tratamentul care înainte era administrat corect, în doza optimă și așa cum trebuie pentru fiecare pacient în parte. De aceea, am și subliniat legătura bidirecțională dintre cele două afecțiuni. Vorbim practic de interferența celor două boli și de modul în care se potențează una pe alta.
Care sunt perturbările produse în depresie?
Perturbările neuropsihologice includ sfera cognitivă, emoţională, motivaţională şi comportamentală. Dacă ar fi să le descriem pe rând, sfera cognitivă include performanţe scăzute la testele de memorie, scăderea memoriei de fixare, concentrarea atenţiei şi a funcţiilor executive, dar şi performanţe profesionale scăzute. În ceea ce priveşte sfera emoţională, aceasta include o dispoziţie depresivă, iar sfera motivaţională include oboseală precoce, scăderea energiei vitale şi a randamentului. Sfera comportamentală este ceea ce observă anturajul şi anume retragerea socială, demisia profesională şi familială, tendinţa de izolare cu neimplicare în activităţi curente, iar iniţierea oricărei acţiuni este un act care necesită un mare consum de energie şi se efectuează cu un mare efort de voinţă.
Interviu cu Şef Lucrări Dr. Raluca Popescu
Doamna Doctor, din perspectiva diabetologului care este legătura dintre boala Alzheimer şi diabetul zaharat?
Diabetul zaharat este o boală care afectează în prezent 415 de milioane de oameni din întreaga lume. În plus, se așteaptă ca până în 2040 să fie mai mult de 640 de milioane de pacienți cu diabet ca urmare a creşterii incidenţei obezității, a stilului de viață sedentar, a îmbătrânirii populaţiei și a creșterii demografice. Studiile epidemiologice au demonstrat că pacienții cu diabet zaharat au un risc crescut de apariție a bolii Alzheimer, dar şi a demenţei de tip vascular. Boala Alzheimer este cea mai frecventă cauză de demență și se caracterizează printr-o tulburare amnestică progresivă, cu apariția ulterioară a altor modificări cognitive, comportamentale și neuropsihiatrice, care împiedică funcționarea socială generală și desfășurarea activităților obișnuite ale vieții cotidiene. Comparativ cu subiecții fără diabet, pacienții care asociază această boală metabolică pot suferi mai multe grade de afectare cognitivă din stadiile foarte timpurii ale bolii. Relația dintre cele două entități nu este încă foarte clară, dar ambele boli prezintă anomalii metabolice similare: metabolismul anormal al glucozei, rezistența la insulină, stresul oxidativ, anomaliile structurale ale proteinelor și depozitelor de amiloid.
Care ar fi determinanţii riscului de demenţă la pacienţii cu diabet zaharat?
Există date în literatură care atestă faptul că persoanele cu diabet zaharat de tip 2 pot avea cu până la 60% mai multe șanse de a dezvolta boala Alzheimer sau demență. Deoarece boala Alzheimer pare a fi în legatură cu insulinorezistenţa la nivel central, aceasta mai este numită şi “Diabet de tip 3”. În ultimele două decenii, au luat naştere diverse ipoteze. Una dintre cele mai cuprinzătoare se referă la leziunile microvasculare existente în polineuropatia diabetică, alături de modificările sistemului nervos central. Toate acestea există deopotrivă şi în boala Alzheimer. O altă ipoteză consideră că afectarea cognitivă atât în diabetul zaharat, cât și în boala Alzheimer este în legătură cu stresul oxidativ sistemic.
Referitor la nutriţie şi riscul de boală Alzheimer, care ar fi recomandările?
În ciuda faptului că hiperglicemia nu s-a dovedit o condiție esențială patogenă pentru diabetul zaharat de tip 3, există date recente care sugerează că un consum alimentar ridicat de zahăr poate creşte semnificativ riscul de a dezvolta boala Alzheimer. Dat fiind multitudinea factorilor de risc prezenţi la o persoană cu diabet se sugerează că o dietă echilibrată, care să permită menţinerea unui status normoponderal şi care să aibă efecte benefice asupra factorilor de risc asociaţi (hiperlipidemie, hipertensiune arterială etc.), ar avea efecte benefice asupra afectării cognitive. Există chiar date care sugerează că dieta mediteraneană ar fi protectivă şi din punct de vedere al afectării cognitive. În linii mari, este bine să ne amintim că reducerea riscului de demenţă Alzheimer, fie ea cu sau fără diabet zaharat, presupune o abordare multifactorială în care componentele stilului de viaţă, cum ar fi exerciţiile fizice, fumatul, alcoolul, dieta şi provocările mentale, pot contribui în moduri diferite. Ca o concluzie, putem spune că "Ce este bun pentru inimă, este bun pentru creier".
Interviu cu Asist. Univ. Dr. Georgeta Inceu
Doamna Doctor, care este perspectiva diabetologului legată de relaţia dintre diabetul zaharat şi demenţă?
Persoanele cu diabet zaharat tip 2 reprezintă o categorie cu un risc ridicat de a dezvolta tulburări cognitive și demență atât boala Alzheimer, cât şi demenţa de cauză vasculară. Diabetul zaharat tip 2 este un factor de risc cunoscut pentru bolile cardiovasculare și cerebrovasculare și poate crește sensibilitatea creierului la leziuni vasculare, cum ar fi evenimentele hipoxice, ischemia și alterarea permeabilităţii barierei hemato-encefalice. Disfuncția celulelor endoteliale vasculare secundară insulinorezistenţei și inflamației este o consecință caracteristică diabetului zaharat, iar afectarea substanței albe cerebrale este asociată cu performanțe cognitive mai slabe la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Astfel, diabetul zaharat şi tulburările cognitive sunt patologii interconectate, cu impact negativ asupra calităţii vieţii pacienţilor afectaţi şi a familiilor acestora.
Cum definim demenţa?
Demenţa este o deteriorare generalizată a intelectului, memoriei şi personalităţii fără a implica şi o deteriorare de conştiinţă. Este o afecțiune neurodegenerativă progresivă și ireversibilă caracterizată de o varietate de simptome: deteriorare cognitivă, tulburări de memorie, deteriorare progresivă a capacității de desfășurare a activităților zilnice, precum și o serie de simptome neuropsihiatrice.
Cum se clasifică demenţa?
Principalele tipuri de demență sunt: boala Alzheimer, care reprezintă aproximativ 80% din totalul cazurilor de demenţă, urmată de demența vasculară. Alte tipuri de demență sunt: demenţa mixtă (boala Alzheimer asociată cu boala cerebro-vasculară), demenţa cu corpi Lewy, demența frontotemporală, demenţa asociată bolii Parkinson. Celelalte forme de demenţă (alte boli neurodegenerative care asociază demenţă, boli inflamatorii/infecţioase, boli metabolice, boli neoplazice) sunt rare şi reprezintă sub 10% din numărul demenţelor.
Care este evoluţia clinică a demenţei?
Evoluţia demenţei este una progresivă, dar există anumite particularităţi în funcţie de tipul de demenţă despre care discutăm. Evoluţia este progresivă în cazul bolii Alzheimer, însă în cazul disfuncţiei cognitive vasculare asistăm la un debut și o evoluție marcată de alterarea bruscă și în trepte a funcțiilor cognitive ce corespunde cu fiecare nou eveniment vascular (accident vascular cerebral).
Care sunt factorii de risc modificabili în demenţa vasculară?
Dacă în cazul bolii Alzheimer principalii factori de risc sunt vârsta şi factorii genetici, cauzele și factorii de risc ai demenţei vasculare se suprapun peste cauzele de boală cerebrovasculară. Cauzele demenței vasculare se împart în două categorii: cauze modificabile și cauze nemodificabile. Din cauzele pe care nu le putem modifica, vârsta este cea mai importantă. Sexul este un factor de risc nemodificabil, la fel și predispoziția genetică. Factorii de risc modificabili sunt cei mai importanți, pentru că în legătură cu ei se pot aplica strategii de prevenţie. Pentru demenţa vasculară cel mai important factor de risc este hipertensiunea arterială. Hiperlipidemia contribuie, de asemenea, la procesul aterosclerotic și la obstruarea vaselor. Fibrilația atrială netratată duce la embolii cerebrale repetate și la alterarea statusului cognitiv. Stilul de viață este un factor de risc modificabil, care poate favoriza disfuncția cognitivă vasculară: sedentarismul, stresul asociat cu depresia, obezitatea, etilismul sunt factori ce favorizează bolile vasculare cerebrale și cardiace. Bineînţeles, diabetul zaharat este un alt factor de risc foarte important.
Cum putem îmbunătăţi calitatea vieţii pacientului cu demenţă şi diabet zaharat?
În primul rând, este important de reţinut faptul că demenţa nu face parte din procesul fiziologic de îmbătrânire. Pacienţii cu diabet zaharat reprezintă o categorie cu un risc ridicat de a dezvolta diferite tipuri de demenţă pe parcursul vieţii. Există numeroase evidenţe care au demonstrat o asociere directă între controlul glicemic şi apariţia demenţei. Cunoaşterea factorilor de risc implicaţi în apariţia demenţelor şi aplicarea strategiilor de prevenire a acestora reprezintă abordări care pot reduce riscul de apariţie a acestei boli. O mai bună înțelegere a demenței, precum diagnosticarea precoce și tratamentul acestei patologii, va conduce la îmbunătățirea calității vieții pacienţilor aflaţi în această dimensiune patologică paralelă, cât şi a celor care îngrijesc aceste persoane.
În lucrarea prezentată, Dr. Bogdan Florea a vorbit despre tratamentul neuropatiei diabetice. S-a precizat faptul că aproape o treime dintre persoanele cu diabet prezintă o formă sau alta de polineuropatie senzitivo-motorie distală simetrică (DSPN), care reprezintă o problemă majoră de sănătate, pentru că se poate prezenta cu durere neuropată serioasă şi este responsabilă pentru afectarea substanţială a calităţii vieţii, morbiditate şi mortalitate. S-a menţionat că managementul polineuropatiei dureroase cronice rămâne o provocare pentru medic şi trebuie să se ia în considerare următoarele reguli practice: medicamentul potrivit şi eficient trebuie identificat şi administrat fiecărui pacient printr-o titrare atentă a dozei în baza eficienţei şi efectelor adverse; lipsa eficienţei este valabilă numai după 4 săptămâni de tratament folosind doza potrivită si recomandata. Tratamentul neuropatiei diabetice in general trebuie sa fie cronic precum si tratamentul bolii de baza, a diabetului zaharat. Este recomandat ca tratamentul sa fie unul care actioneaza asupra cauzei neuropatiei diabetice.
Interviu cu Prof. Dr. Mihai Berteanu
Domnule Profesor, care sunt cei mai importanţi paşi ce trebuie urmaţi pentru evaluarea afecţiunilor piciorului şi gleznei?
Examinarea clinică rămâne o etapă de neînlocuit în evaluarea afecţiunilor piciorului şi a gleznei. Aceasta cuprinde un inventar complet al simptomelor şi semnelor obţinute în urma examenului fizic al persoanei. La aceste informaţii se adaugă examinările paraclinice necesare precum: radiografia, ecografia musculoscheletală şi vasculară, investigaţii neurofiziologice, computer tomograf, rezonanţă magnetică nucleară, după caz. Toate aceste informaţii trebuie corelate pentru a stabili diagnosticul sau diagnosticele precise, pentru ca apoi să se poată stabili un tratament adecvat însoţit de un program complex de reabilitare.
Ce presupune reabilitarea completă a gleznei?
Reabilitarea gleznei şi a piciorului presupune abordarea procesului inflamator, recăpătarea mobilităţii fiziologice în multiplele articulaţii de la acest nivel, creşterea forţei şi rezistenţei musculare, precum şi îmbunătăţirea capacităţilor proprioceptive. Să nu uităm că pentru a realiza aceste obiective este necesar să evaluăm şi articulaţiile şi musculatura supraiacentă! În afară de tratamentul medicamentos, este necesar să se utilizeze proceduri specifice de reabilitare medicală precum: agenţi fizici (ultrasunete, electroterapie, laser etc.), kinetoterapie, ortezare sau protezare adecvată etc. Aceste obiective pot fi realizate prin intermediul unor modalităţi diferite (agenţi fizici), exerciţii de flexibilitate şi exerciţii progresive pentru restabilirea forţei şi a echilibrului.
În cadrul congresului, Dr. Cătălin Belinski a prezentat lucrarea “Disfuncţia sexuală masculină – De ce, când, cine?”. În lucrare s-a vorbit despre armonia vieţii sexuale ca fiind una dintre garanţiile stabilităţii unui cuplu, ale unei familii. Calitatea vieţii pacientului, deteriorarea relaţiilor de cuplu, divorţul, adulterul/concubinajul, părăsirea familiei, toate sunt consecinţe în plan social ale unei sexualităţi deficiente. Toate pot conduce către afectarea vieţii sexuale şi, în final, chiar cu disfuncţii majore în acest plan. De foarte multe ori este nevoie de foarte multă răbdare şi de o comunicare foarte bună între pacient, medicul curant, parteneră şi de multe ori şi un psiholog. În medie, bărbaţii care ajung să vadă un medic de familie lasă să treacă cel puţin 2 ani până apelează la ajutor pentru a trata disfuncţia sexuală. Aproximativ 10% dintre pacienţi se adresează unui medic. De cele mai multe ori pacienţii încearcă sentimente de jenă, de ruşine, de frustrare, simptomele reprezentând un tabu major şi le afectează întregul comportament. Educaţia medicală tradiţională nu pregăteşte medicii pentru a discuta despre sexualitate în mod clar şi deschis cu pacienţii lor. Astăzi, disfuncţia erectilă constituie o problemă de sănătate publică, cu o prevalenţă subevaluată. Frecvenţa şi gravitatea ei se amplifică odată cu vârsta şi cu maladiile asociate. Diagnosticul disfuncţiei erectile este un demers complex, deseori complicat, ce trebuie individualizat, în realizarea sa fiind indispensabilă activitatea în echipa multidisciplinară.
Interviu cu Dr. Diana Sima
Doamna Doctor, în cadrul Congresului aţi prezentat lucrarea cu tema „Asocierea dintre scorul Toronto şi valorile SUDOSCAN la pacienţii cu diabet zaharat tip 2”. Despre ce a fost vorba?
În cadrul Congresului Neurodiab 2018, am avut oportunitatea de a prezenta lucrarea referitoare la corelaţia dintre scorul clinic Toronto şi valorile obţinute în urma examinării SUDOSCAN, în rândul pacienţilor diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 2. Împreună cu echipa de cercetare am efectuat analiza unui număr semnificativ de pacienţi cărora le-am realizat atât testele recomandate în scorul clinic de stadializare şi diagnostic Toronto, cât şi evaluarea Sudoscan - un dispozitiv care oferă date referitoare la funcţia sudomotorie şi un scor al riscului de neuropatie autonomă cardiacă (CAN) obţinut cu ajutorul unui algoritm matematic. Rezultatele obţinute au fost semnificative din punct de vedere statistic. Au relevat asocierea dintre scorul obţinut în urma evaluării cu scorul Toronto şi toate scorurile de conductanţă de la nivelul tegumentului membrelor inferioare şi superioare. În plus, am observat corelaţia dintre scorul Toronto şi riscul de CAN. Altfel spus, un scor crescut poate sugera un risc de CAN ridicat.
În lucrarea prezentată, Dr. Mihaela Ilie a menţionat că reactivitatea neurovasculară cutanată alterată poate reflecta disfuncţia fibrelor nervoase cu diametru mic, considerată a fi prima afectată în neuropatia diabetică. A fost descrisă capsaicina, ingredientul picant din ardeiul iute, care induce o reacţie la nivelul pielii cunoscută ca inflamaţie neurogenă, datorată eliberării de neuropeptide (mai ales SP, CGRP) de la nivelul fibrelor nervoase cutanate cu diametru mic. S-a subliniat că există o expresie redusă a acestor neuropeptide, ca şi a receptorilor TRPV1 de capsaicină, ce a fost observată la nivelul fibrelor nervoase senzoriale cu diametru mic la pacienţii cu diabet. Acest lucru este precedat de scăderea densităţii cutanate a acestor fibre nervoase.
Interviu cu Prof. Frank Bowling, UK
Domnule Profesor, ce îmi puteţi spune despre infecţiile piciorului diabetic?
Majoritatea ulceraţiilor piciorului diabetic sunt infectate la prezentare şi o infecţie a piciorului diabetic, în special dacă nu este gestionată corespunzător, poate duce la pierdere de ţesut, amputaţie şi chiar moarte. Astfel, organismele gram-pozitive sunt cele mai comune patogene, dar cu o cronicitate a rănilor cu microorganisme gram-negative în creştere, iar anaerobii tind să fie o trăsătură a ulcerelor neuro-ischemice. Cu toate că 1 din 3 oameni sunt purtători de Staphylococcus aureus, doar 2% dintre ei au versiunea rezistentă la meticilină, cunoscută ca MRSA. Prevalenţa MRSA a crescut din anii ’60 şi a atins un vârf în anii 2000, când a cauzat uneori 30% din infecţiile piciorului diabetic – acest lucru fiind legat de o folosire mai mare a antibioticelor şi de interacţiunea cu instituţiile sanitare. Anumite rapoarte arată că infecţiile piciorului diabetic de tip MRSA au fost mai serioase, necesitând mai multe intervenţii chirurgicale şi timpi mai mari de vindecare a ulceraţiilor.
Ce tratamente avem?
Abordările pentru tratament includ tratamentul topic, sistemic şi chirurgical. Terapia topică este concentrată pe folosirea şosetelor cu fir de argint şi a larvelor care au furnizat date promiţătoare in vitro, dar pentru care nu există date ale studiilor clinice care să le susţină utilizarea. Terapia antimicrobiană sistemică reprezintă tratamentul de bază cu ghiduri bine stabilite pentru alegerea antibioticelor – vancomicina şi teicoplanina pentru MRSA. De interes sunt evidenţele care au apărut pentru livrarea locală a antibioticelor prin intermediul pansamentelor dizolvabile plasate la nivelul ulceraţiilor piciorului diabetic sau aplicarea unei creme antimicrobiene.
Ce rol joacă managementul eficient al complicaţiilor piciorului diabetic?
În ceea ce priveşte managementul eficient al complicaţiilor piciorului diabetic, s-a arătat că acesta se bazează pe realizarea stabilităţii de-a lungul multiplelor aspecte ale îngrijirii în diabetul zaharat. Controlul glicemic, funcţia renală, sistemul vizual, tensiunea arterială şi percepţia intactă sunt aspecte ale bolii care influenţează considerabil prognosticul. Managementul cuprinzător şi eficient se poate realiza numai printr-o îngrijire multidisciplinară, la nivelul diferiţilor furnizori de îngrijire. Pacienţii care necesită un tratament din partea unei echipe specializate în îngrijirea piciorului diabetic au nevoie de un plan de management structurat, care să susţină multiplele comorbidităţi, precum şi complicaţiile asociate diabetului zaharat. Mai mult decât atât, echipa specializată în îngrijirea piciorului diabetic trebuie să includă un diabetolog, un podiatru, o asistentă specializată şi un chirurg care să aibă o înţelegere amănunţită asupra funcţiei piciorului (care poate fi un chirurg podiatru, ortoped, vascular sau general).
De ce trebuie ca îngrijirea piciorului diabetic să fie multidisciplinară?
Când se furnizează îngrijirea multidisciplinară sunt demonstrate rezultate îmbunătăţite ce includ incidenţa redusă a amputaţiilor minore şi majore. Un studiu recent a comparat direct rezultatele asociate cu îngrijirea furnizată de o echipă multidisciplinară pentru diabetul zaharat cu îngrijirea furnizată într-un spital în care lipseşte o echipă desemnată pentru diabetul zaharat. În acest studiu, s-a arătat o reducere substanţială a numărului amputaţiilor majore realizate la pacienţii trataţi de o echipă multidisciplinară (4,7%) in comparatie cu numărul celor rezultate la pacienţii trataţi fără contribuţia unei echipe multidisciplinare (21,%). Mortalitatea pe durata spitalizării a fost, de asemenea, considerabil redusă, cu o rată a mortalităţii de 2,5% asociată cu îngrijirea furnizată de echipa multidisciplinară în comparaţie cu 9,4% pentru pacienţii netrataţi de o echipă multidisciplinară. De subliniat faptul ca orice echipa multidisciplinara include prezenta unui podiatru pentru preventia, ingrijirea, tratarea si recuperarea medicala a piciorului la persoanele cu diabet.
Interviu cu Prof. Dr. Jose Luis Lazaro Martinez, Spania
Domnule Profesor, de ce este importantă podiatria pentru managementul piciorului diabetic?
Podiatria este importantă pentru managementul piciorului diabetic deoarece podiatrul este singurul profesionist specializat în îngrijirea piciorului diabetic.
Care sunt problemele podiatriei în Europa?
Cred că principala problemă a podiatriei în Europa este heterogenitatea țărilor. Este nevoie de un efort mare pentru a standardiza și a uniformiza nivelul de educație, abilități si competente în podiatrie, iar fără acest proces vom avea o mare problemă, deoarece nu putem înţelege situațiile diferite de la o țară la alta. Uneori, acest lucru este foarte dificil datorită nivelului de experiență și de competență diferit de la tara la tara.
Care este situația în Spania?
Podiatria în Spania se află la cel mai înalt nivel de educație, la nivel universitar la fel ca si medicina, dietetica sau odontologia, pentru că programele de educație și pregătire in domeniul medical sunt foarte importante. Competențele în podiatrie sunt foarte bine reglementate, deoarece aici podiatrii sunt specializaţi în chirurgie, pot pune diagnostice şi prescriu medicație într-un cadru perfect de colaborare cu celelalte specialități medicale.
Care este cea mai bună cale de a reduce rata de apariție a ulcerațiilor?
În mod evident, se începe cu evaluarea riscurilor, un proces foarte important, prin care verificăm piciorul pacientului pentru a putea evalua riscul de dezvoltare a unei ulcerații. Un rol extrem de important pentru prevenție îl are evaluarea podiatrică, pentru că podiatrul poate să evalueze pacientul înainte ca acesta să aibă complicații de tipul arteriopatiei periferice obliterante sau de tipul neuropatiei diabetice periferice. Se pot descoperi deficiențe biomecanice, anomalii ale dinamicii mersului sau chiar deformări. Evaluarea picioarelor este principalul mod în care putem preveni amputațiile prin reducerea prevalenței ulcerațiilor. Evaluarea podiatrica este un act medical inalt specializat.
Ce părere aveți despre acest congres?
Este un congres foarte interesant, care se concentrează pe principalele cauze ce conduc la neuropatie diabetică. Acest lucru este foarte important, deoarece neuropatia diabetică este subdiagnosticată la nivel mondial și trebuie să discutăm despre cum această complicație influențează sănătatea pacienților cu diabet zaharat. Mai mult, trebuie să ne asigurăm că medicii care lucrează cu persoanele cu diabet sunt informați în legătură cu importanța diagnosticării neuropatiei diabetice. Persoana cu diabet si neuropatia diabetica este la foarte mare risc de a dezvolta ulceratii la nivelul picioarelor fara ca sa stie. Iar de acolo la amputatie este un simplu pas.
Interviu cu Dr. Roberto Anichini, Italia
Domnule Doctor, ce îmi puteți spune despre colaborarea în echipă atunci când vine vorba de un pacient cu diabet?
Rolul echipei multidisciplinare în managementul unui pacient cu ulcerație, spre exemplu, este de a-l evalua pe întreaga perioadă a vieții în diferite momente şi să îl pună în contact cu specialiștii din echipa multidisciplinară în funcţie de patologia de care are nevoie în diferite momente. Abordarea în echipă este utilă pentru a putea crește conștientizarea necesității prevenției pentru pacient care poate evita, în acest mod, o complicație cum ar fi ulcerațiile, dar și pentru managementul diabetului în general. Atunci când se observă riscul de ulcerație există un circuit prin care pacientul este evaluat și o echipă de specialiști vor evalua posibilități de îngrijire ce vizează toate aspectele vieții pacientului – atât ulcerația și vindecarea acesteia, cât și continuarea tratamentului antidiabetic. Acesta este marele avantaj al echipei – continuitate în îngrijire care vizează toate aspectele vieții pacientului.
Care este situația în Italia?
Aș spune că situația în Italia este una bună. În ultimul an am reușit să reducem rata amputațiilor cu peste 50%. Pentru mine este foarte important faptul că în Italia se creează multe echipe în spitalele din toate regiunile. Avem 176 de unități specializate pe piciorul diabetic stratificate pe diferite niveluri de îngrijire adaptate la situația particulară a pacienților și cu abordări diferențiate. Astfel, putem avea o abordare a ulcerațiilor bazată pe etape – ce facem înainte pentru prevenție, ce facem cu o ulcerație constituită și ce facem după ce avem o vindecare de succes.
De ce este importantă prezenţa podiatrilor în echipele multidisciplinare?
Podiatrul este o parte din echipa noastră și toate persoanele care fac parte din echipa noastră sunt importante, pentru că toți membrii echipei au o contribuție esențială la buna desfășurare a lucrurilor. În Italia, podiatrii nu pot participa la operații, dar încercăm să schimbăm această situație în mod legislativ. Podiatrii care îngrijesc pacienții ca parte a echipei sunt exact ce avem nevoie pentru a schimba și a îmbunătăți calitatea vieţii acestora.
Interviu cu Prof. Dr. Carlos Salas Verges, Spania
Domnule Profesor, în calitate de preşedinte al Consiliului European al Podiatrilor (ECP), ştim că ECP a acceptat si promoveaza termenul de podiatrie și nu podologie. Ce îmi puteți spune în legătură cu acest lucru conform Consiliului European al Podiatrilor?
Situația reală este că fiecare țară are propriul nume pentru podiatrie – spre exemplu în Marea Britanie avem Podiatrie si podiatru (podiatrist in limba engleza) si cele mai multe tari folosesc acest termen. Trebuie să uniformizăm criteriile după care definim podiatria ca și profesie, dar și pe podiatru (podiatrist) ca profesionist în domeniul sănătăţii. De aceea, am evaluat diferite definiții ale podiatriei și am ajuns la un consens pentru a defini podiatria într-un mod ce poate fi definit la nivel global sub forma unei definiții internaționale şi anume: podiatria este acea profesie a științelor medicale dedicată cercetării, prevenirii, diagnosticării și tratamentului deformărilor, patologiei și leziunilor piciorului și structurilor aferente – în relație cu întregul corp, precum și cu manifestările bolilor sistemice – cu ajutorul tuturor sistemelor și tehnologiilor adecvate, folosindu-se de cunoștințe științifice și profesionale .
Cum definiți podiatrul?
Podiatrul este un profesionist calificat în știință și sănătate, cu educatie medicala specifica si specializata, angajat principiilor etice și deontologice ale profesiei podiatrice și care prezintă un nivel de profesionalism în ton cu specialitatea sa.
De ce măsurarea presiunii plantare este utilă pentru pacienții cu diabet?
Când un picior atinge solul, presiunea asupra țesutului moale creează o situație de tip vascular. Acest lucru este important întrucât dacă acea presiune se menține pentru un timp îndelungat avem o zonă de risc mai ales dacă presiunea atinge maximul posibil pentru greutatea persoanei. De aceea, analiza presiunii și mai ales a presiunii de vârf, cât și a celorlalți parametri care ajută la depistarea zonelor de risc, inițiază tratamentul ale cărui rezultate vor îmbunătăți acești parametrii, dar și funcția picioarelor per total.
Care credeți că este cea mai bună cale de a trata ulcerațiile?
În domeniul meu, al biomecanicii, trebuie să îmbunătățim mobilitatea și să reducem rigiditatea (dacă aceasta este prezentă), precum și presiunea folosind modificări ale poziției și mișcărilor piciorului sau materialelor care absorb șocul contactului cu solul.
Interviu cu Dl. Conf. Dr. Ioan Vereşiu
Domnule Conferenţiar, cât de importante sunt studiile epidemiologice?
Studiile epidemiologice sunt o condiţie prealabilă pentru orice strategie care are cabunătăţirea calităţii îngrijirii pacienţilor cu diabet zaharat şi nu numai. Având date solide despre magnitudinea problemelor şi comparându-le cu alte surse, acesta este modul corect pentru a îmbunătăți practica medicală.
Ce date există în România despre piciorul diabetic şi care este impactul lor la nivelul evaluării bolii?
Până nu demult, datele despre impactul piciorului diabetic în România au fost relativ puţine şi au provenit doar din studiile locale bazate pe datele din spitale. În anul 2015, au fost publicate rezultatele primului studiu naţional, multianual, despre frecvenţa amputaţiilor de membre inferioare la pacienţii cu diabet. Incidenţa acestor proceduri la populaţia la risc (597,2 % 000) a fost net mai mare decât în alte ţări europene. Am observat, de asemenea, o tendinţă descrescătoare a numărului amputaţiilor la pacienţii cu diabet zaharat de tip I în contrast cu cifrele mai mari pentru cei cu diabet de tip II. În acelaşi an, am avut, de asemenea, rezultatele unui sondaj la mai mult de 20.000 de pacienţi cu diabet zaharat la care am folosit Chestionarul Norfolk despre calitatea vieţii în neuropatia diabetică, care a arătat o prevalenţă estimată la mai mult de 67% pentru neuropatia diabetică şi o prevalenţă a ulceraţiilor piciorului anterioare/actuale ce variază între 10% şi 23%, în diferite regiuni ale ţării.
Ce concluzii ar fi relevante?
Reevaluând o cohortă din studiul QoL-DN din 2012 după 4 ani, folosind uneltele de diagnostic acceptate, precum Toronto Clinical Neuropathy Scoring System, am observat o prevalenţă de 49% pentru neuropatia diabetică. Este îngrijorător că rezultatele unui studiu publicat recent online în rândul medicilor de familie, generat de Asociaţia de Podiatrie, au evidenţiat că o mică proporţie dintre ei folosesc în practica de zi cu zi uneltele accesibile, precum monofilamentele şi foarfecile de sensibilitate pentru evaluarea şi detecţia problemelor piciorului diabetic.
Interviu cu Prof. Dr. Ariel Odriozola, Spania
Domnule Profesor, avem noutăţi în ceea ce priveşte detectarea cât mai devreme a neuropatiei diabetice periferice?
În primul rând, aș vrea să spun că mă bucur să mă aflu aici, mai ales că este a doua oară când vin în România, o țară cu o influență mare în comunitatea Europeană de neuropatie diabetică. O influență care a crescut foarte repede și care a avut un impact mare. Referitor la întrebarea dumneavoastră, rezultatele QST sunt promițătoare (testare senzorială cantitativă) şi au fost obținute de noi în Marea Britanie, în Manchester, în Spania, dar și într-o țară în curs de dezvoltare, precum este Argentina, cu un dispozitiv nou ce are ca scop detecția precoce la pacienții cu diabet. Este foarte important să detectăm disfuncțiile și alterările precoce ale nervilor senzitivi la pacienții cu diabet, fie că vorbim de tipul 1, fie de tipul 2. Bineînţeles, aceste rezultate nu le putem compara cu cele obţinute cu dispozitive recunoscute ca întrunind standardul de aur – dispozitive folosite pentru a detecta neuropatia doar în trialurile clinice folosite de FDA în America și EMA în Europa pentru a recomanda diferite medicamente în vederea tratamentului neuropatiei diabetice. Genul acesta de dispozitive nu se găsesc în practica clinică de zi cu zi și suntem interesați să le introducem în această practică pentru a putea detecta neuropatia diabetică periferică cât mai devreme.
Interviu cu Dr. Kyriaki Kalligianni, Grecia
Doamna Doctor, vedeţi o schimbare în ultimii 20 de ani în ceea ce priveşte managementul piciorului diabetic?
În ultimii 20 de ani, ne-am ocupat mult de arteriopatia diabetică ce afectează arterele de sub nivelul genunchiului, pentru că acolo apare problema pentru pacienții cu diabet. Am încercat mereu abordări noi de la cercetare până la noi metode terapeutice, precum ar fi chirurgia intervențională, noi tehnici de angioplastie, operații de bypass distal, având rezultate foarte bune. Acum spunem că putem vindeca majoritatea ulcerelor, dacă nu sunt infectate, numai prin corecția vascularizației. Sunt lucruri cu care am lucrat foarte mult în ultimul timp și pe baza cărora am avut noi experiențe, am obținut noi cunoștințe și sperăm că pe viitor, odată cu îmbunătățirea tehnologiei, să avem acces la materiale noi care să ne ajute în practica clinică. În ultimii 2-3 ani, am reușit să abordăm chiar și artere foarte mici din spațiul plantar, putem interveni retrograd și putem realiza angioplastii și la artere foarte mici. Acestea sunt lucruri care s-au dezvoltat, în ultimii ani, și ale căror rezultate încep să se vadă.
Ce se face în Grecia cu privire la reducerea ulcerațiilor? Se pune accent pe prevenție?
În Grecia, de aproximativ 12 ani există Societatea Elenă de Studiu a Piciorului Diabetic. Avem membri diabetologi, medici interniști care se ocupă de diabet și de neuropatie, neurologi, chirurgi, chirurgi vasculari și podologi, al căror efort alături de celelalte categorii de personal non-medical îi ajută foarte mult pe medici. Sunt unul din membrii fondatori și pot spune că avem o activitate foarte intensă la nivel național şi urmărim prevenția ulcerațiilor. Facem deplasări în diferite zone, pe insule spre exemplu, unde consultăm populația și efectuăm teste de screening. De trei, patru ori pe an ținem conferințe în diferite orașe, o dată pe an facem un congres, fie în Atena, fie în Thessaloniki, dar am avut și congrese internaționale. În prezent, aș putea spune că toată comunitatea medicală din Grecia vorbește despre piciorul diabetic. Înainte să începem, acum 12 ani, exista un nivel mare de incertitudine asupra piciorului diabetic, nu se recunoștea termenul de arteriopatie diabetică. Astăzi, aceste lucruri s-au schimbat în bine şi am reușit să sensibilizăm lumea atât medici, cât și pacienți în legătură cu problemele piciorului diabetic. Acum există foarte multe informații despre piciorul diabetic chiar și în mass media, nu doar pe canalele uzuale de informare ale .
Cum se implică medicii de familie?
Medicii de familie au rolul de a face screening, consultă pacienții, evaluează dacă aceștia au sau nu simptome și dacă este necesar ca aceștia să fie trimiși mai departe. Este un element foarte important, care începe să ia amploare și în România.
Interviu cu Şef Lucrări Dr. Eduard Catrina
Domnule Doctor, de ce sunt probleme la diagnosticarea piciorului Charcot?
Piciorul Charcot (neuro-osteoartropatia sau osteoartropatia neuropatică Charcot) este o afecţiune progresivă care afectează extremitatea distală a membrului pelvin în toată complexitatea sa atât scheletul osteoarticular, cât şi părţile moi. Factorul determinat îl reprezintă prezenţa neuropatiei. Afecţiunea evoluează în două faze: o fază activă de obicei declanşată de un traumatism sau de o intervenţie chirurgicală şi care este caracterizată de fenomene inflamatorii (hiperemie, temperatură locală crescută, edem) şi, după o evoluţie de timp variabilă ca întindere, o fază cronică (inactivă) în care fenomenele inflamatorii dispar, însă piciorul rămâne deformat, care necesită ulterior o îngrijire specială. Acest lucru este necesar datorită riscului crescut de dezvoltare a ulceraţiilor pe un astfel de picior, cu importante modificări de biomecanică. De foarte multe ori, pacientul, neuropat fiind, nu sesizează traumatismul, nu prezintă durere locală şi implicit întârzie să se prezinte la doctor. Pe de altă parte, din păcate, această patologie este de multe ori nerecunoscută de către personalul medical, este insuficient adresată, fără practicarea unei imobilizări imediate, astfel încât fenomenele inflamatorii avansează şi se poate modifica prognosticul pe termen lung.
Care sunt factorii de risc pentru declanşarea piciorului Charcot?
Factorul determinant, după cum spuneam, îl reprezintă prezenţa neuropatiei. Fenomenele inflamatorii se pot declanşa ca urmare a unui traumatism (de cele mai multe ori fără să fi fost sesizat de bolnav) sau chiar de o intervenţie chirurgicală la nivelul extremităţii distale. În absenţa unui tratament conservator simplu, dar care trebuie aplicat precoce şi care este condiţionat de recunoaşterea tabloului clinic în faza activă, evoluţia este însă către deformarea cronică a piciorului, cu apariţia unor zone de presiune crescută. Acestea din urmă reprezintă precursoarele apariţiei unor ulceraţii şi a suprainfectării lor. Deformarea se datorează modificărilor scheletului piciorului afectat din cauza presiunii (mers, ortostatism) din faza activă. De multe ori, picioarele deformate devin nefuncţionale. Pacientul acuză instabilitate în mers sau chiar imposibilitatea acomodării unei încălţăminte obişnuite. Apariţia ulceraţiilor pe un astfel de picior deformat, urmate de infecţia scheletului osteoarticular şi/sau a părţilor moi, poate duce la supuraţii extensive care pun în pericol chiar viaţa pacientului şi care impun, uneori în condiţii de urgenţă, necesitatea unei amputaţii majore (de gambă sau de coapsă). Prevenirea evoluţiei către aceste complicaţii se realizează având un grad mare de suspiciune clinică în faţa oricărui pacient diabetic cu neuropatie şi care prezintă fenomene inflamatorii la nivelul extremităţii distale.
Care este experienţa dumneavoastră clinică cu piciorul Charcot?
Deşi este o complicaţie nu atât de frecventă a diabetului zaharat, datele din literatură atestă faptul că este, din păcate, una dintre cele mai devastatoare complicaţii de la nivelul piciorului pacientului cu diabet. Totuşi, într-un serviciu specializat în îngrijirea piciorului diabetic, am avut şi situaţii în care s-au prezentat 3-4 cazuri/zi, din păcate nerecunoscute în alte servicii şi, evident, netratate corespunzător. Totuşi, recunoscut la timp, imobilizat fie în aparat gipsat, fie în orteză de tip aircast pe o perioadă îndelungată (6-8 luni) şi ulterior urmărit periodic în vederea evitării apariţiei ulceraţiilor consecutive deformărilor restante, se pot preveni complicaţiile “la distanţă” ale acestei complicaţii atât de devastatoare.
Interviu cu Dr. Paula Pavel
Doamna Doctor, care sunt cauzele ulceraţiilor piciorului şi ce impact au la nivelul sistemelor de sănătate?
Persoanele cu diabet dezvoltă ulceraţii de picior din cauza neuropatiei, ischemiei sau amândurora. Iniţierea rănii poate fi din cauza traumelor mecanice şi termice sau din cauza mecanismelor de stres aplicate repetitiv sau continuu. Rănile piciorului sunt cele mai comune motive pentru spitalizarea pacienţilor cu diabet. Se estimează că 15-20% dintre pacienţii cu diabet vor dezvolta un ulcer al piciorului la un moment dat, iar pentru multe din aceste cazuri cel mai potrivit tratament este de cele mai multe ori unul chirurgical.
Ce abordare este recomandată în caz de ulceraţii ale piciorului?
Infecţiile piciorului sunt comune la pacientul cu diabet. Recunoaşterea precoce, evaluarea corespunzătoare şi intervenţia promptă sunt vitale. O combinaţie între chirurgie şi antibiotice este obligatorie în toate infecţiile piciorului. Scopul chirurgiei este prima oară controlul infecţiei şi, în al doilea rând, să încerce să salveze piciorul. Un eventual obiectiv este întotdeauna prezervarea funcţională a membrului. Diformităţile piciorului ce rezultă din chirurgie pot cauza reulceraţii şi o morbiditate mare. Tratamentul chirurgical al infecţiei constă în mare măsură în drenajul puroiului şi îndepărtarea întregului ţesut necrotic infectat. Deseori este necesară revascularizarea piciorului pentru a salva membrul. De aceea, trebuie să existe o strânsă cooperare cu serviciul de chirurgie vasculară. Chirurgul trebuie să aibă cunoştinţe detaliate despre anatomia piciorului şi trebuie să fie familiar cu defectele de vindecare ale rănilor care sunt cauzate de diabet. Rezultatul chirurgiei depinde mai ales de abilitatea, grija şi experienţa chirurgului. Cele mai bune rezultate sunt realizate în cadrul unei echipe multidisciplinare.
Interviu cu Dr. Adrian Pavel
Domnule Doctor, de ce avem nevoie de radiolog în boala ulceraţiei piciorului diabetic?
Diagnosticul şi tratamentul afecţiunii piciorului la pacienţii cu diabet este o provocare comună clinic-radiologică. Radiologul joacă un rol semnificativ în managementul acestei patologii, deoarece are disponibilitatea atât a diagnosticului, cât şi a tratamentului. Este esenţial pentru orice radiolog din acest domeniu să fie pe deplin clinic dedicat pentru a obţine şi a-şi păstra expertiza personală şi a fi parte dintr-o echipă multidisciplinară. Mai mult decât atât, este foarte important pentru radiolog, din perspectiva echipei, să aibă acces la toate datele disponibile ale pacientului cu scopul de a maximiza orice tehnică radiologică şi imagistică de care este nevoie.
Care sunt provocările la nivel de diagnostic?
În ceea ce priveşte diagnosticul, cea mai mare provocare este recunoaşterea osteomielitei şi a neuroartropatiei în stadiile timpurii, când radiografiile simple nu descriu vreunul din semnele iniţiale ale fragmentării sau dislocării osoase şi, mai departe, în stadiile avansate, să poată face diferenţa între ele. Radiografiile simple, tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară au indicaţiile lor clinice unice, iar cele mai recente tehnici actualizate în imagistică permit diferenţierea între cele două entităţi. Mai mult, următoarele tehnici sunt folosite în diagnosticul afecţiunilor membrului inferior cu implicare vasculară: Doppler vascular, arteriografia convenţională şi cu substracţie, andio-CT şi angio-RM. Metodele ultrasonografice sunt unelte valoroase, neinvazive, care pot fi folosite de nenumărate ori pentru evaluarea stadiului bolii şi pentru a afla calificarea pacientului pentru tratament, la fel şi pentru a monitoriza rezultatele procedurilor de tratament.
Care este impactul radiologiei la nivelul tratamentului?
Dacă vorbim despre tratament, caracteristicile bolii arteriale periferice la pacienţii cu diabet impun abordări endovasculare de cele mai multe ori. Aceste tehnici, care fac parte şi din arsenalul radiologiei intervenţionale, furnizează probabil cele mai bune proceduri de revascularizare la pacienţii cu ulceraţii de picior şi boală arterială periferică.
Interviu cu Dr. Gabriela Creţeanu
Doamna Doctor, ce complicaţii pot apărea în cazul persoanelor cu diabet zaharat?
O complicaţie gravă, invalidantă este piciorul diabetic. Pacienţii cu diabet zaharat pot dezvolta probleme ale piciorului ca rezultat al leziunilor de la nivelul nervilor sau a vaselor de sânge. Acestea pot conduce uşor la complicaţii, precum boala arterială periferică, polineuropatia periferică, iar în momentul apariţiei leziunii sunt şanse mari pentru amputaţii.
Ce trebuie urmărit în managementul bolii?
Trebuie să reţinem patru elemente care sunt importante şi anume prevenţia, diagnosticul, îngrijirea şi educaţia, însă necesitatea prevenţiei este prioritară.
Ce arată statisticile mondiale despre diabet şi amputaţii?
În conformitate cu statisticile, 70% din numărul total al amputaţiilor de membru inferior sunt în rândul pacienţilor cu diabet, la nivel mondial la fiecare 20 de secunde un picior este amputat din cauza diabetului, iar conform IDF 2013 dacă diabetul ar fi o ţară, ar fi a patra în rândul celor mai mari ţări din lume.
Ce poate include conceptul de picior diabetic?
Diagnosticul piciorului diabetic este un concept ce cuprinde neuropatia diabetică, arteriopatia diabetică şi leziunile osteoartropatice, iar din acest motiv conceptul trebuie să fie tratat prin abordarea tuturor elementelor sale.
Care este rolul echipei multidisciplinare în abordarea bolii?
Persoanele cu diabet zaharat sunt speciale datorită complexităţii bolii de care suferă, de aceea abordarea multidisciplinară a acestei afecţiuni este esenţială pentru succesul terapeutic. Membrii echipei de îngrijire a piciorului diabetic trebuie să comunice foarte bine unul cu celalalt, fiecare dintre ei să îşi cunoască rolul şi gradul de implicare, iar aceste abilităţi de comunicare se extind către pacienţii care, în schimb, înţeleg atât de diferit boala de care ei suferă.
Cine face parte din echipa multidisciplinară?
Echipa multidisciplinară cuprinde: medicul de familie, diabetologul, neurologul, educatorul de diabet, podiatrul, chirurgul vascular, radiologul intervenţionist, ortopedul, kinetoterapeutul, psihologul şi să nu uităm de cel mai important membru al echipei asupra căruia trebuie să se concentreze toată atenţia - persoana cu diabet.
Ce s-a realizat la Spitalul Judeţean de Urgenţă “Sf. Ioan cel Nou” din Suceava din acest punct de vedere?
La Spitalul Judeţean de Urgenţă “Sf. Ioan cel Nou” din Suceava echipa multidisciplinară colaborează bine. Din 2012 există Cabinetul de Picior Diabetic şi este dotat cu aparatură performantă, aparat Sudoscan, ecoDoppler vascular şi angiograf. În urma consultului clinic şi a ecografiei Doppler arterială, chirurgul vascular poate ridica suspiciunea unei obstrucţii arteriale având nevoie de o arteriografie, care este standardul de aur de diagnostic al ocluziei arteriale. În acest moment, radiologul intervenţionist stabileşte exact locul obstrucţiei arteriale. El poate salva piciorul de la amputaţie prin procedeul endovascular prin care fluxul arterial se reface cu ajutorul unor stenturi şi balonaşe. Aceste instrumente dilată şi permeabilizează arterele îngustate. Acesta este un procedeu modern minim invaziv, cu spitalizare de scurtă durată. În aceşti şase ani, s-a observat o reducere cu 50% a amputaţiilor. Să nu uităm că “picioarele sunt cea mai importantă conectare a omului cu pământul.”
Interviu cu Dna. Conf. Dr. Cornelia Bala
Doamna Conferențiar, cât de importantă este educația terapeutică și cum trebuie realizată?
Educația terapeutică este foarte importantă, iar dacă nu este făcută după anumite reguli și nu este bine structurată atunci rămâne, de cele mai multe ori, fără efect. Ca să devenim educatori este necesară o pregătire minimă specifică în acest domeniu. Este obligatoriu acest aspect, aș putea spune, astfel încât mesajele să ajungă la nivelul pacienților sau la nivelul unor grupuri de pacienți și a familiilor, iar în final să obținem efecte clinice favorabile.
Care sunt consecințele unui nivel scăzut de educație terapeutică?
Un nivel scăzut de educaţie înseamnă rezultate mai proaste din punct de vedere al stării de sănătate și, un aspect și mai important, probabil că necesită accesarea unui număr mai mare de servicii de sănătate. În consecință, sănătatea devine evident mai costisitoare din punct de vedere economic. A fost făcut și un studiu, din păcate România nu a fost invitată să participe, pe baza unor chestionare care au arătat că în țările membre ale Uniunii Europene există discrepanțe destul de mari legate de nivelul educației pentru sănătate, nu neapărat legat de nivelul economic al fiecărei țări. Sunt unele țări în care nivelul excelent este atins de 10% din populație, cum este Austria, Olanda etc.
Cum s-a ajuns aici?
Probabil că există și un determinism cultural. Dacă ne uităm la țările mai sudice, mediteraneene, acestea au un nivel mai redus față de cele nordice. Și mai specific, există un studiu recent care a făcut o analiză sistematică și o metaanaliză cu focus pe asocierea între nivelul educației pentru sănătate și problemele de picior diabetic. De exemplu, una dintre concluzii a arătat că persoanele cu un nivel redus al educației pentru sănătate au un risc de două ori mai mare de a avea o afectare la nivelul piciorului. Vorbim de persoanele cu diabet, deși această relație nu a fost semnificativă statistic. Concluzia generală a fost că prin studii cross-secționale, cele mai multe dintre ele, nu putem să afirmăm că există sau nu o legătură până în acest moment și că ar fi nevoie de un prospectiv.
Sunt pregătite sistemele de sănătate să facă față problemelor de sănătate ale populației?
Asistăm la o epidemie de diabet, din păcate, și de complicații ale diabetului. Trebuie să recunoaștem faptul că sistemele de sănătate oricât ar fi ele de performante și de bine finanțate nu pot face față în prezent și, probabil, cu atât mai puțin în viitor tuturor problemelor de sănătate pe care populația le va prezenta. Și atunci, cel puțin o parte din responsabilitate trebuie să fie delegată chiar populaţiei. Persoana care acuză diverse probleme de sănătate, mai ales cronice, trebuie să fie educată astfel încât să ia anumite măsuri sau decizii într-un mod informat și corect, acest proces fiind denumit activare a pacientului. Există un studiu publicat în 2017, care arată că cei cu un nivel mai mare de activare, practic cei mai implicați în managementul propriei afecțiuni, au indicatori clinici mai buni, adică un control mai bun al tensiunii, al hemoglobinei glicate, lipidelor și o utilizare mai redusă a resurselor sistemelor de sănătate, adică vizite în departamentele de urgență și spitalizări. În domeniul neuropatiei diabetice, în mod specific, nu am găsit date legate de această activare a pacienților, dar cu siguranţă această relaţie există.
Interviu cu Dr. Anca Bălan
Doamna Doctor, cum ați descrie rolul pe care îl are medicul de familie în îngrijirea neuropatiei diabetice și a piciorului diabetic?
Medicul de familie este cel care abordează pacientul în integralitatea problemelor lui de sănătate, pe toată durata vieții sale. Astfel, medicul de familie poate fi primul care sesizează schimbarea stării de sănătate a pacientului său, respectiv trecerea spre starea de boală. În acest sens, cred că un prim rol al medicului de familie este acela de depistare a neuropatiei diabetice care, cel puțin la adult, poate fi uneori prezentă chiar înainte de punerea diagnosticului de diabet zaharat de tip 2. Rolul medicului de familie este foarte important, însă acest rol nu se termină odată cu depistarea neuropatiei diabetice, ci continuă prin întâlnirile periodice pe care le are cu pacientul cronic pentru urmărirea bolilor acestuia. În acest fel, medicul de familie poate sesiza evoluția, schimbarea, agravarea sau îmbunătățirea condiției pacientului său. Dacă ne referim direct la neuropatie și la picior diabetic, noi pledăm că este foarte important ca, în cabinetul medicului de familie, pacientul să fie descălțat cât mai frecvent posibil și apoi să se examineze piciorul. În momentul în care am descălțat pacientul deja vom sesiza prin inspecţie unele modificări. Mai mult, avem și instrumentele necesare ca să ridicăm cel puțin un diagnostic de suspiciune vizavi de situația sau riscul pe care îl prezintă pacientul cu neuropatie sau picior diabetic în acel moment.
Interviu cu podiatru Ilaria Teobaldi, Italia
Doamna Teobaldi, care este rolul podiatrului în sistemul de sănătate?
Podiatria italiană evoluează şi se extinde. În 1996, sistemul italian de sănătate a stabilit primul grad de educatie în podiatrie (studii universitare de licenta in podiatrie) şi înaintea acelui moment învăţarea podiatriei a fost prerogativul şcolii regionale (studii postliceale cu diploma in podiatrie). De aceea, primii podiatri în ingrijirea persoanei cu diabet în Italia au avut calificări medicale şi autonomia deciziilor. Universitatea Podiatrilor a fost în mod constant angajată din 2001 în câteva domenii medicale importante: diabet, ortopedie şi reumatologie. Rolul podiatrului în cadrul ingrijirii persoanei cu diabet este heterogen, depinde de pregătirea profesională specifică a podiatrului, precum şi de nivelul de afectare a piciorului din punct de vedere clinic: primul nivel (district), al doilea nivel (piciorul diabetic în ambulator), al treilea nivel (referinţa regională clinică pentru picior).
Care este rolul podiatrului atunci când vine vorba de piciorul diabetic?
Podiatrul are un rol foarte important deoarece el poate trata problemele ce apar la pacienții cu picior diabetic cu o frecvență suficientă pentru a preveni complicații, cum ar fi ulcerațiile. Rolul podiatrului poate fi organizat în trei arii: pre-ulcerativ, ulcerativ şi post-ulcerativ. În fazele pre-ulcerative şi post-ulcerative, podiatrul joacă un rol important în prevenirea ulceraţiilor şi a recurenţelor. Activităţile pot fi sumarizate în: examinare obiectivă şi evaluare globală funcţională, screening pentru neuropatie şi vasculopatie pentru evaluarea scorului de risc ulcerativ, îngrijirea unghiilor şi a pielii: onicomicoza şi onicodistrofie, îndepărtarea parţială a unghiei degetului mare, hiperkeratoza, macerarea pielii sau dishidroza şi infecţiile fungice, evaluare biomecanică, evaluarea tălpii interioare şi a pantofilor, precum şi educaţia terapeutică pentru pacienţi şi îngrijitori. În fazele active ulcerative, podiatrul încă joacă un rol important, care poate fi descris prin îngrijirea rănii, descărcarea individualizată a presiunii: distribuire, descărcare la nivel de orteze, pregătire despre dispozitive de descărcare a presiunii pentru pacienţi şi îngrijitori, bandaje pentru picior si glezna, precum şi suport tehnic pentru echipă. O altă abilitate tehnică a podiatrului italian este pregătirea de orteze individualizate pentru fiecare tip de patologie, precum pacienţii cu diabet, dar este foarte rar să găseşti acest tip de activitate la nivelul publicului cu picior diabetic din cadrul clinicii.
Ce trebuie să facă un pacient cu diabet pentru a preveni apariția complicațiilor la nivelul picioarelor?
Este important să se spele zilnic pe picioare și să evite orice situație în care s-ar putea tăia sau răni la picior. Un podiatru este foarte important pentru pacienții care au arteriopatie diabetică periferică sau deficiențe în mobilitate la nivelul piciorului.
De ce este important ca medicii să diagnosticheze neuropatia diabetică?
În primul rând, pentru a evita o amputație, pentru a preveni apariția ulcerațiilor dar și a recurențelor acestora. Este important să găsim primele semne de neuropatie și boală arterială periferică înainte de apariția unei ulcerații. Pe baza acestor considerente podiatrul este foarte important. Face parte din atribuțiile lui să trateze toate aceste probleme ce apar la nivelul tegumentelor de la nivelul picioarelor pacienților înainte de a se forma o ulcerație.
Ce părere aveți despre acest congres?
A fost extraordinar, sunt foarte onorată că am participat și cred că pas cu pas putem obține mai multe rezultate bune pentru pacienții cu diabet.
Interviu cu Dr. Andra Nica
Doamna Doctor, care sunt factorii de risc în neuropatia diabetică periferică?
Factorii majori de risc ai neuropatiei diabetice periferice includ durata diabetului, hiperglicemia și vârsta, urmată de hipertensiune, dislipidemie, obezitate și sindrom metabolic. Printre factorii de risc suplimentari se numără înălțimea, fumatul, rezistența la insulină, hipoinsulinemia, prediabetul și mulţi alţii. Dintre aceştia, hiperglicemia, hipertensiunea, dislipidemia, obezitatea, prediabetul și sindromul metabolic sunt modificabili şi oferă unele oportunități de prevenire și reducere a progresiei neuropatiei diabetice periferice. Factorii de risc emergenți, în special deficitul de vitamina D, inflamația și stresul oxidativ trebuie, de asemenea, să fie abordați în mod terapeutic.
Ce spun studiile?
Studiile susţin faptul că fiecare creștere de 1% a HbA1c este legată de o frecvență mai mare de 10-15% a apariţiei neuropatiei diabetice periferice. Îmbunătățirea controlului glicemiei la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 reduce incidența polineuropatiei diabetice periferice cu aproximativ 78%, în timp ce controlul crescut al glicemiei la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 reduce riscul de a dezvolta polineuropatie diabetică periferică cu doar 5% - 9%. Optimizarea controlului glicemic în diabetul zaharat tip 1 exercită efecte benefice în mod semnificativ în prevenirea dezvoltării polineuropatiei diabetice periferice clinice și reducerea deficitelor neurologice, în timp ce în diabetul zaharat de tip 2 acest efect nu este semnificativ.
Aplică la Bursa Neurodiab 2024