Sesiune de Neuropatie Diabetică şi Picior Diabetic
În luna iulie 2018, în cadrul Şcolii Internaţionale de Vară în Neurologie a avut loc o sesiune de Neuropatie Diabetică şi Picior Diabetic. Temele prezentate au fost: „Diagnosticul neuropatiei diabetice” – Dr. Tudor Lupescu, „Tratamentul neuropatiei diabetice şi prevenţia piciorului diabetic” – Şef Lucrări Dr. Raluca Popescu.
INTERVIURI
Interviu cu Dr. Tudor Lupescu
Domnule Doctor, cum diagnosticăm neuropatia diabetică?
Orice demers de diagnostic pleacă de la anamneză, deci de la primul contact cu pacientul. Putem afla dacă se știe diabetic, ce simptome prezintă. Aici este important de a încerca a discerne din descrierea pacientului ceea ce este important și esențial; este important să identificăm simptomele senzitive evocatoare pentru această neuropatie, dar nu neglijăm nici celelalte simptome descrise, deoarece pacienţii cu diabet, fiind în număr foarte mare, sunt expuși și la alte cauze de neuropatie. Apoi, ne vom bizui pe examenul clinic minuțios pe care trebuie să îl efectuăm de fiecare dată când avem un pacient nou sau când se schimbă ceva important în evoluția bolii. Datele paraclinice întăresc supoziția clinică sau o completează. Avem la dispoziție mai multe metode. Unele dintre ele, foarte exacte, precum evaluarea densității fibrelor nervoase intraepidermice sau microscopia confocală a corneei, nu ajung în practica clinică uzuală. Se poate efectua electromiografia care arată modificări în funcția senzitivă, dar este utilă și în formele de neuropatie asociate frecvent diabetului (mononeuropatii, radiculoplexoneuropatii etc.); dar, din păcate, electromiografia este normală când sunt afectate fibrele subțiri. O metodă mai nouă care se poate folosi și la noi în țară, este determinarea modificării conductivității clorului la nivelul glandelor sudoripare, care este alterată în neuropatia vegetativă. Fibrele senzitive făcând și ele parte din categoria fibrelor subțiri, concluzia se poate extrapola și asupra fibrelor subțiri senzitive (ceea ce s-a dovedit în studii).
Care sunt cauzele majore ale neuropatiei diabetice care conduc la scăderea calităţii vieţii?
Neuropatia diabetică are un impact social foarte mare din cauza prevalenței mari și a complicațiilor posibile, care duc invariabil la scăderea calității vieții. Dacă luăm în considerare numai durerea neuropată deseori întâlnită, cu intensitate și durată mare, cu răspuns incomplet sau greu la medicații, cu prețul acceptării unor efecte adverse neplăcute, avem o cauză foarte mare de scădere a calității vieții.
De asemenea, din cauza numărului mult mai mare de pacienți cu diabet de tip 2, vor fi mulți pacienți vârstnici, la care pe lângă input-ul senzorial central redus (tulburări vizuale, disfuncție vestibulară), se va asocia o alterare a funcției proprioceptive a nervilor periferici, rezultând în tulburări de echilibru și, mai grav, căderi, cu consecințe posibile periculoase (fracturi de șold, traumatisme craniene etc.). În al treilea rând, sunt forme de neuropatie diabetică, precum radiculoplexoneuropatiile, invalidante, cu deficite motorii importante, persistente, uneori imobilizare în cărucior. Închei cu una din cele mai severe consecințe în ceea ce privește calitatea vieții: o neuropatie diabetică severă se complică cu tulburări trofice, ulcerații, ce se pot suprainfecta, cu dezvoltarea piciorului diabetic, cauză frecventă de amputații.
Aţi prezentat un studiu. Despre ce a fost vorba?
Am prezentat un studiu pe care l-am efectuat la Centrul RoNeuro din Cluj-Napoca în 2015-2016, asupra a 76 pacienți cu diabet consecutivi pe care i-am examinat clinic și electromiografic. La aceștia am evidențiat, în majoritatea cazurilor, o polineuropatie axonală cronică predominant senzitivă, ceea ce era de așteptat. Dar, tot la acești pacienți am găsit un număr mare de neuropatii de încarcerare (sindrom de tunel carpian, neuropatie ulnară la cot), alte forme mai rare de neuropatie diabetică, dar și alte diagnostice nelegate de diabet. Nu am găsit modificări electromiografice decât la 4 pacienți. Concluziile principale sunt că un examen neurologic minuțios poate identifica pacienți cu complicații, că prezența polineuropatiei senzitive distale simetrice nu exclude supraadăugarea și a altor forme, precum neuropatiile de încarcerare care pot beneficia de un tratament chirurgical, iar în aceste cazuri electromiografia este esențială, deoarece simptomele focale senzitive clinice pot fi mascate de alterarea percepției senzitive caracteristice diabetului.
Interviu cu Şef Lucrări Dr. Raluca Popescu
Doamna Doctor, cum tratăm neuropatia diabetică?
Neuropatia diabetică este cea mai frecventă complicaţie a diabetului zaharat. Studiile epidemiologice au arătat că între 50 şi 90% din persoanele cu diabet zaharat dezvoltă neuropatie pe parcursul vieţii. Neuropatia hiperalgică este reprezentată de aproximativ 20% dintre aceştia, astfel că tratamentul acestei complicaţii se impune, vizând atât componenta patogenică, cât şi pe cea simptomatică. Tratamentul patogenic are drept scop întârzierea, stoparea sau încetinirea progresiei bolii, în timp ce tratamentul simptomatic, vizează, evident, reducerea senzaţiei algice în scopul creşterii calităţii vieţii pacienţilor. Alături de aceste două componente nu trebuie să uităm de importanţa obţinerii şi menţinerii pe termen lung a unui bun control glicemic alături de controlul şi reducerea pe cât posibil a comorbidităţilor, precum şi a celorlalţi factori de risc cardiovasculari.
Care sunt cauzele majore ce conduc la picior diabetic?
Piciorul diabetic este una dintre cele mai frecvente cauze de internare la pacienții cu diabet. Conform statisticilor, unul din 15 pacienţi cu diabet va dezvolta ulceraţii ale picioarelor pe parcursul vieţii. Din păcate, rata de recidivă a ulceraţiilor este mare, de aproximativ 30-40%, aceasta înseamnând că în situaţia în care un pacient cu diabet a avut o ulceraţie are şanse mari ca să dezvolte o nouă ulceraţie şi la piciorul contralateral. Pentru a preveni dezvoltarea ulceraţiilor picioarelor la pacienţii cu diabet zaharat dar şi pentru a le gestiona într-un mod cât mai eficient odată ce acestea au apărut, este important să se înțeleagă patogeneza acestora. Patologia de bază care conduce la apariţia ulceraţiilor este reprezentată de neuropatie şi arteriopatie, una dintre acestea manifestându-se predominant. Dacă peste acestea se suprapune o traumă (cel mai frecvent reprezentată de o încălţăminte nepotrivită), apar soluţii de continuitate în tegument, acestea se suprainfectează iar infecţia la pacientul cu diabet este de multe ori extrem de greu de controlat, pe de o parte datorită unei apărări deficitare în condiţiile unui control metabolic insuficient şi pe de altă parte datorită condiţiilor anatomice ale piciorului. Astfel, este extrem de important să recunoaştem factorii de risc cunoscuţi şi sub denumirea de "triada piciorului diabetic", aceasta fiind reprezentată de neuropatie, vasculopatie (ischemie) și infecție. La unii pacienți, există o dominanţă a uneia dintre componente (de exemplu, necroza datorată ischemiei), la alţii există o combinație de doi/trei factori (ulceraţie suprainfectată datorită neuropatiei/ischemiei peste care se suprapune infecția).
De ce este atât de important să prevenim și să tratăm neuropatia?
Neuropatia diabetică reprezintă cea mai frecventă cauză de apariţie a ulceraţiilor care, din păcate, dacă nu sunt tratate corespunzător se pot solda cu amputaţii care afectează calitatea vieţii pacienţilor cu diabet, crescând şi mortalitatea în rândul acestor pacienţi. Până la 50% din cazurile de neuropatie pot fi asimptomatice, din acest motiv se impune un screening corect la toţi pacienţii cu diabet. În acelaşi timp, este cunoscut faptul că tratamentul care vizează injuria nervilor periferici este îndeajuns de sărac şi încă sunt necesare studii clinice mari, prospective. Din această cauză, prevenţia reprezintă una din principalele aspecte ale managementului pacientului cu diabet. Astfel, screening-ul este obligatoriu la toţi pacienţii cu diabet.
Care este beneficiul acidului alfa lipoic în tratamentul persoanelor cu diabet?
Acidul alfa lipoic ar viza componenta patogenică a neuropatiei diabetice; totuşi, necesită în continuare studii clinice mai ample pentru a se introduce în protocoale. Există la ora actuală studii în care s-a dovedit a fi util, influenţând uneori pozitiv chiar şi durerea neuropată, dar există şi studii în care nu a avut efecte semnificative. Este totuşi un medicament care reduce sau previne stresul oxidativ mitocondrial, acesta având un rol important în patogenia neuropatiei diabetice, atât în leziunile fibrelor subţiri, cât şi în demielinizările segmentare. Astfel, acidul alfa lipoic aduce un beneficiu în cazul acestor pacienţi interferând mecanismul patogenic prin care apare neuropatia diabetică.
Ce rol joacă screening-ul?
Screening-ul este obligatoriu la pacientul cu diabet. Neuropatia diabetică este cu siguranţă cel mai frecvent factor de risc pentru apariţia ulceraţiilor, astfel că se impune screening-ul neuropatiei făcut sistematic la toţi pacienţii cu diabet, având drept scop decelarea piciorului aflat la risc şi încadrarea într-una din clasele de risc, pentru ca printr-un management optim să se realizeze scăderea numărului de amputaţii. Putem căuta neuropatia prin evaluarea sensibilităţilor (tactilă, termică, dureroasă, vibratorie) la fel cum putem căuta prezenţa arteriopatiei prin simpla palpare a pulsurilor periferice. Dacă pacientul are neuropatie, se impune evaluarea existenţei semnelor preulcerative, dar şi instruirea corectă a pacienţilor referitor la purtarea unei încălţăminte adecvate, inspecţia zilnică a picioarelor, păstrarea igienei piciorului etc.
Cum arată echipa multidisciplinară care se ocupă de îngrijirea piciorului diabetic?
Este evident că pentru a avea rezultate bune este absolut obligatoriu să existe o corelaţie strânsă între pacient (în primul rând), diabetolog, podiatru, asistentă şi chirurg în cadrul echipei multidisciplinare implicate în managementul piciorului diabetic. Fiecare membru al acestei echipe are câteva roluri importante, care aduc o valoare adăugată muncii în echipă. Dincolo de importanţa fiecărui membru al echipei multidisciplinare, aş insista pe importanţa podiatrului care îndeplineşte multe roluri, de la cele mai simple până la cele mai complexe. El are grijă deopotrivă de piciorul neuropat, cât şi de cel neuroischemic, face o anamneză atentă şi examinează picioarele, incluzând pacientul într-o anume clasă de risc ce implică o abordare corespunzătoare. Se ocupă şi de debridarea clavusului şi a ulcerului neuropat, a cărei vindecare o va urmări îndeaproape. Ulceraţiile neuroischemice necesită din nou o atenţie specială, atât în ceea ce priveşte debridarea, cât şi urmărirea ulterioară. Educaţia pacientului este foarte importantă, astfel că podiatrul, alături de diabetolog, trebuie să sfătuiască pacienţii asupra inspecţiei şi igienei zilnice, dar şi asupra încălţămintei care este bine să fie de multe ori personalizată.
Aplică la Bursa Neurodiab 2024